新生儿营养管理ppt课件.ppt

,新生儿营养管理,1,一、概述,我国每年出生约150万早产儿，占全球早产儿总数的110以上。,早产儿的营养管理是提高早产儿存活率和改善其预后的关键环节之一。,随着早产儿存活率的逐年提高，早产儿的营养与健康成为热点。,2,危重抢救技术日趋成熟重视营养,开展危重儿及早产儿的抢救技术忽视营养,危重抢救技术提高关注营养,3,早期营养的重要性,新生儿营养支持的目标及参考标准,三阶段营养方案,分三部分,二、营养支持的基本理论,4,早期营养重要性,近期影响提高危重新生儿存活率；宫外发育迟缓、脑发育、营养程序化。,远期影响生长迟缓，婴幼期的体格及神经系统发育落后；追赶过快，增加青春期成年期代谢综合征的患病风险。,5,两个概念,营养程序化：即在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。,宫外生长迟缓（GUER）：指早产儿即生后纠正胎龄40周内生长速率低于宫内孕晚期的生长速率，相应宫内生长速率期望值的第10百分位，并可影响头围和身长。,6,足月儿的营养目标“适度的”营养使体重增长速度与生长曲线平行。早产儿的营养目标提供“积极的、个体化的”营养支持使生长速率接近宫内生长速率到矫正胎龄达40周；促进器官系统发育(尤其是脑)防止GUER或过剩引起的近期和远期不良影响。,新生儿营养支持的目标,7,(1)满足生长发育的需求,(5)有利于远期健康,早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志.2009.,8,新理念：早产儿营养支持的目标不仅要达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。早产儿的健康有质和量的要求，为了实现这种理想的目标，近年来主张积极的肠内外营养策略，且需特别考虑蛋白/能量比。,9,新生儿营养支持参考标准,足月儿营养参考标准是纯母乳喂养儿，体重增加25-30g/(kg.d)。早产儿胎儿的宫内生长资料提供了早产儿在生后达到矫正胎龄40周之前的体重、身长与头围增加速度的理想标准。目标体重增长速度18g(kgd)，身长增加0.7-1.0cm/周，头围增加0.75-1cm/周，参照Fenton(2003)的宫内生长曲线。,10,生长曲线Fenton2003,2003年发布，数据来自Kramer,2001(加拿大除安大略湖以外的所有地区);Niklasson,1991(瑞典);Beeby,1996(澳大利亚)使用范围：胎龄22-50周样本量675,000(体重),400,000(身长),400,000(头围)PCA40周以后的数据来自于2000年美国疾病控制与预防中心，样本量达到38,000名身高：1.1cm/wk体重：16-18g/Kg.d,11,三阶段营养方案针对早产儿，也适用于足月儿,过渡阶段,出院后阶段,稳定生长阶段,临床状况平稳至出院生理病理状态基本稳定体重增长,出院至纠正胎龄l岁家庭喂养完成追赶生长,生后7-10天内以新生儿疾病和生理学不稳定为特征,12,“适度的”全肠内营养，提供合理喂养方案帮助其完成追赶生长,各期营养目标,13,母乳喂养经口喂养肠内营养奶瓶喂养人工喂养鼻胃管喂养营养支管饲持方式鼻十二指肠喂养周围静脉肠外营养中心静脉,14,三、肠内营养（EN）,喂养指征及禁忌症喂养方式NE推荐摄入量喂养成功的策略胃肠喂养中的问题及对策乳品的选择,15,喂养指征,无先天性消化道畸形、消化道出血、相对血流动力学相对稳定。,开奶,指征,16,喂养禁忌症,绝对禁忌证先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，消化道出血、怀疑或明确诊断为NEC。,相对禁忌症血流动力学不稳定(休克需液体复苏、或血管活性药物多巴胺5ug/kg.min、PDA需药物或手术关闭)及各种原因所致多脏器功能障碍。,17,喂养方式喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。NE成功生理学基础胃肠道功能成熟协调的吸吮和吞咽（34周）；胃部排空；小肠正向蠕动（小于31周几乎无推进性）。结肠排空。,18,喂养方式,母乳喂养是最佳选择，提高免疫力、促进脑及视网膜发育是其他喂养无法替代的。近年来，国际卫生组织机构积极倡导在新生儿重症监护病房进行母乳喂养。早产母乳的成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求，可降低早产相关疾病的发生率。,19,喂养方式,如何保证早产儿母乳喂养的成功？正确的引导：帮助母亲建立信心，“袋鼠式”护理、克服困难。指导产后6h内开始吸奶，每天吸奶8次，母乳的保存方法等。积极的支持：是否在NICU积极倡导母乳喂养，是我国与发达国家最大的差距。国内大多NICU无母乳库及缺乏母乳强化剂。,20,喂养方式,人工喂养：经口喂养适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力。管饲喂养管饲法为一种非生理性的喂养方法，使早产儿吸吮机会受限，故应配合非营养性吸吮，逐步向经口喂养过渡。,21,喂养方式,管饲喂养适应症：32周早产儿；吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂者；作为奶瓶喂养不足的补充。,22,管饲喂养,推注法,适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。,间歇输注法,采用输液泵输30min2h，间隔14h，适用于胃食管反流、胃排空延迟的患儿。,持续输注法,连续2024h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法均不能耐受的新生儿。,1鼻胃管喂养,2鼻十二指肠喂养,不推荐！,23,出生体重开始用量添加速度（g）(ml/kgd)(ml/kgd),100010101001-125010-2010-201251-15002020-301501-180030-4030-401801-25004040-5025005050,早产儿管饲喂养的用量与添加速度：,24,推荐摄入量,2010年欧洲早产儿喂养指南推荐：早产儿适宜能量是110135kcal/(kgd)。对出生体重3.3-3.6g/100kcal，蛋白质的摄入在3.5-4.5g/kg.d,体重增长速度与蛋白质摄入量呈线性关系。蛋白质摄入3.5g/kg.d,在能量保证的前提下仍能达到宫内生长速度，但体脂含量所占的比例增加。,26,胃肠喂养的策略,早产儿成功喂养策略,非营养性吸吮，不轻易禁食,27,胃肠喂养中的问题及对策,1、喂养不耐受：为大量的胃潴留、腹胀和NEC的前驱症状。判定：腹胀、呕吐及肠鸣音情况；胃残留量及性质；大便次数及性状等。有无反复呼吸暂停等。,28,喂养不耐受,喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低，发生率越高国内报道体重2000g发生率在20-50%国外Akintorin报道：体重1000g，发生率71%；体重1000-1250g，发生率38%国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃残余量不能完全确认喂养不耐受,29,喂养不耐受,Ng提出：胃残余量超过前次喂入量的50%或胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上胃残余量超过每日喂入量的10%腹胀Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少3h喂入量的50%Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30%DatabasesystRev2008JPediatr2000;JPerinatol2007,30,胃肠喂养中的问题及对策,胃潴留量间隔时间大于每1小时喂养一次的婴儿，胃残留量应2ml/kg；每3小时喂养一次的婴儿，胃残留量应喂养容量的50%。对策暂停喂养并减少喂养量20%，重新评估能否继续喂养，必要时停止喂养。,31,胃肠喂养中的问题及对策,2、坏死性小肠结肠炎临床表现差异较大，或以全身非特异性感染为主，或表现为典型胃肠道症状，如腹胀、呕吐、便血三联征，X线非典型或典型表现。处理：禁食、胃肠减压、积极抗感染、肠外营养和支持治疗，肠穿孔需手术治疗。,32,肠道不成熟,NEC发病机制,NEC,早产,肠动力,循环调节,屏障功能,免疫防御,基因易感性,异常细菌定植,喂养,人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比混合喂养高3倍多数NEC发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时,33,胃肠喂养中的问题及对策,暂停喂养的指征：单次胃潴留量3ml/kg；呕吐；腹胀，腹围增加1.5-2cm/24h；每3小时喂养一次的婴儿，24小时内出现2次大量胃潴留（喂养容量的50%）；,34,胃肠喂养中的问题及对策,停止喂养的指征：胆汁样胃潴留；大量血便；肠梗阻；NEC征象；,35,胃肠喂养中的问题及对策,胃肠动力药物应用红霉素：疗效不确定；西沙比利：2000年因其导致致死性心律失常而停用；多潘立酮（吗丁林）：中枢毒性，新生儿禁用；,36,胃肠喂养中的问题及对策,非营养性吸吮主张早产儿在管饲喂养期间采用。微量肠内喂养（MEF）也称“启动喂养”即用少量乳汁来促进胃肠肠功能成熟和适应。喂养容量低达1ml/(kg.d)时也有效。研究表明：全静脉营养的小鼠，禁食3d就出现肠黏膜萎缩、绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。,37,胃肠喂养中的问题及对策,生后第一天即可开始,以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注,选择母乳或早产儿配方奶,(0.5-1.0)ml/(kgh)(5-20)ml/(kgd),加奶量36mg/dl以上者禁用。4.严重缺氧、胆红素12mg/dl,PLT低者慎用脂肪乳。,49,PN支持途径,周围静脉贵要-肘正中-头静脉上腔静脉经周围至中心静脉(PICC)大隐-小隐静脉下腔静脉经颈内-颈外-锁骨下上腔静脉中心静脉股静脉-脐静脉下腔静脉,50,PN支持途径,周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用。,不耐受高渗液（建议300-900mOsmI）糖浓度必须12.5%,51,PN支持途径,中心静脉置管,留置时间长,PICC可保留l3个月可输入高渗液体糖浓度可达20-25%减少穿刺次数并发症发生率较低,52,PN输注方式,多瓶输液：不利于营养素充分利用。全合一：新生儿PN建议采用全合一方式。优点：易管理，有利于各种营养素的利用，并节省费用；缺点：加药环境要求高；混合后不能临时改变配方。,53,PN输注方式,特别提醒：全合一溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24h；配置顺序:a、(糖+电解质+水维+微量元素)+氨基酸；b、脂肪乳+脂溶性维生素；ab合二为一。避免在肠外营养液中加入其他药物。避光输液，均匀24小时输入，剩余弃去。,54,液体的管理,液体量因个体而异；需根据不同临床条件(光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等)调整。总液体在20一24h内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。,55,液体的管理,新生儿基础的液体需要量(ml/kg/d)足月儿早产儿双光或辐射加热2020单光1010机械通气1020心衰、肺水肿3030,56,液体的管理,新生儿不同体重日龄液体需要量(ml/kg)天1000g-1500g-2500g2500g1-3100-10590-10080-9070-803-7130-140120-130100-12090-1208-28140-150130-140120-130100-11006指南,57,液体的管理,生后早期早产儿液体需要(ml/kg/d)体重(g)0-1天2-3天4天TPNPPN+EN1000100120-130140150-1601001-125080-100120130-140150-1601251-150080100-120130-140150-1601501-200065-80100130-140150-160200065-80100130-140150-16012年版早产儿系统化管理草案,58,液体的管理,体液评估：体重改变是液体需要量的最好的估计方法；记录出入量（包括抽血量）,监测尿比重；第一周允许10%的体重下降；保持尿量为第1天0.5ml/kg/h,以后1ml/kg/h，3-4ml/kg/h。,59,营养液组成,PN营养素供给,维生素,电解质,脂肪乳剂,氨基酸,碳水化合物,微量元素,60,PN营养素供给,碳水化合物是主要供能物质；葡萄糖是主要的循环碳水化合物；葡萄糖是大脑的惟一供能物质；葡萄糖是脂肪酸和一些氨基酸重新合成的重要碳源。,61,PN营养素供给,能量：热卡的需要应包括维持基础代谢40kcal/kgd和生长两部分。相对肠道内营养，肠道外营养需求量稍少（吸收完全，没有粪能量丢失）。机体每增加1g新组织需约5kcal。需热卡足100-110kcal/kg.d，早110-135kcal/kg.d。,62,PN营养素供给,葡萄糖：1、开始用量4-6mg/kgmin,如果能耐受按12mg/kgmin的速度逐渐增加，渐增加至第二周10-12mg/kgmin最大剂量不超过1214mg/kgmin。2、目前一般认为早产儿给予葡萄糖不超过8mg(kgmin)、足月儿不超过12mg(kgmin)的速度较为安全。3、糖速=（糖浓度液速）（6体重）,63,PN营养素供给,4、周围静脉糖浓度不超过12.5%，中心静脉不超过20-25%。5、当糖速8.4mmol/L可致糖尿，渗透性利尿及血渗透压升高，早产儿易诱发颅内出血。,64,PN营养素供给,06指南不推荐使用胰岛素。目前多数学者更倾向于：当降低糖速至4mg/kgmin时仍然有高血糖10-14mmol/L，或尿糖阳性可考虑应用胰岛素0.01-0.05IU/kgh。,？争议,65,PN营养素供给,氨基酸：合成蛋白质，维持正氮平衡；满足生长和器官发育需要；除了需要必需氨基酸外，还要有条件氨基酸（谷氨酰胺、胱氨酸、精氨酸、组氨酸、牛磺酸等）对神经系统的发育、胆盐的代谢及激素的合成都有重要作用。,66,PN营养素供给,氨基酸：高渗溶液06指南推荐：选用小儿专用氨基酸。生后1224h即可应用(肾功能不全者例外)，从1.02.0g/kgd开始(早产儿建议从1.0g/kgd开始），按0.5/kgd的速度逐渐增加，足月儿可至3g/kgd，早产儿可增至3.5g/(kgd)。,67,PN营养素供给,新进展生后数小时即可应用氨基酸；氨基酸摄入量的研究目前倾向于早期大剂量输注，第一天2-2.5g/kgd，每日增加1g/kgd，目标量3-3.5g/kgd，超低出生体重儿或术后早产儿可达4.0g/kgd；蛋白能量比3.3-3.6g/100kcal。,68,PN营养素供给,关于氨基酸输入浓度：新生儿急救学：1%氨基酸渗透压约100moSm/L，氨基酸输入浓度1.5-2%。血浆渗透压280-310moSm/L,因此氨基酸浓度不超过3%。现用小儿专用氨基酸浓度6-6.67%。,69,PN营养素供给,脂肪乳：提供能量，有较高的能量密度；提供机体本身不能合成的必需脂肪酸；促进脂溶性维生素的吸收；通过糖原异生维持早产儿正常血糖。可以促进氨基酸的利用和蛋白质的储存。,70,PN营养素供给,脂肪乳剂：等渗溶液1、出生24h后即可应用；2、建议采用20中长链脂肪乳剂；3、剂量从0.51.0g/kgd开始，足月儿无黄疸者从1.02.0g/kg-d开始，按0.5g/kgd的速度逐渐增加，总量不超过3g/kgd。-06指南推荐,71,PN营养素供给,新观点：出生24h内即可应用；剂量从1.01.5g/kgd开始；按0.5-1g/kgd的速度逐渐增加；12年版早产儿系统化管理草案,72,PN营养素供给,注意：1、脂肪乳最大输入速度0.25g/kg/h，一般0.15g/kg/h；与氨基酸、葡萄糖液混合后在24小时平均连续输入。2、高胆红素血症，SB12mg/dl时,用量应2g/kg/d。,73,PN营养素供给,6、每周测血脂水平1.7mmol/L正常，1.7-2.25mmol/L脂肪乳停止加量，第2天复查，2.5mmol/L暂停1天，脂肪乳从1.0g/kg重新开始。7、并发症：脓毒症及胆汁淤积性肝炎常见。近年研究发现长时间应用脂肪乳还可增加肺部并发症的发病率，会影响机体的免疫系统。,74,PN营养素供给,3、严重肝病、感染、休克时慎用；4、血小板100109/L时。脂肪乳可有急性反应，发生率1%。败血症急性期时和血小板减少时用量应2g/kg.d。5、输脂肪乳时可出现显著的高血糖，其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应。,75,PN营养素供给,电解质24h内不给盐，3天内不给钾。钠2-3mmol/kgd，3-7天钾1-2mmol/kgd，1周后2-3mmol/kgd。（换算10%氯化钠0.6ml=1mmol，10%氯化钾0.75ml=1mmol）维生素肠外营养时需补充13种维生素，4种脂溶性维生素维他利匹特0.5-1.0ml/(kgd)；9种水溶性维生素，水维新生儿1ml/kg.d。微量元素临床上一般应用微量元素混合制剂。派达益儿2-4ml/(kgd)。,76,PN营养素供给,其它药物应用：肝素可诱导内皮细胞脂蛋白酯酶活化，新生儿应用脂肪乳剂时加用超微剂量肝素0.5-1u/ml(可加入“全合一”营养袋)可提高血脂清除速度。肉碱转运长链脂肪酸进入线粒体进行-氧化。在完全肠道外营养超过4周的新生儿，推荐肉碱1020mg(kgd)，直到建立有效的肠道内营养。,77,静脉营养的并发症,1、感染：主要为导管相关性感染；2、代谢性并发症：高血糖、低血糖症、高脂血症、代谢性骨病；肝功能损害及肠外营养相关性胆汁淤积症；3、机械性并发症：主要发生在中心静脉置管，包括气胸、血管损伤、导管移位、胸腔积液等，栓塞。,78,静脉营养的并发症,并发症预防1.尽早开奶，选择小儿专用氨基酸，适当降低能量摄入，积极控制感染，不轻易禁食；2.必须禁食时，要给予非营养性吸吮；3.积极早期胃肠道微量喂养，必要时采取间断鼻胃管喂养；,79,静脉营养的并发症,4.积极寻找喂养不耐受的原因，保持大便通畅