适宜麻醉与阿片类药物课件.ppt

适宜麻醉（AOA）与阿片类药物,姚尚龙,手术似一场噩梦,“疾病是死亡先锋，它引导你严肃思考并反省一生所为。人之一生充满悲伤苦痛，大多时候苦痛是短暂的，但也可能一直持续下去。”很难想像，这段哲思妙语是说给要开刀的病人。十九世纪上半叶，英国圣托马斯医院手术室外，牧师要对每位即将走向手术台的病人进行如此一番布道式的疼痛宣教,麻醉手术先驱威廉森朗(CrawfordWilliamsonLong)1842年3月30日，Long为一位摘除颈部肿块患者成功实施世界上第一例乙醚全麻。遗憾的是，直到1848年他才将这些结果公布与众，发表在（SouthernMedicalandSurgical），与“现代医学全麻第一人”的称号亦失之交臂,Long医生完成的第一例乙醚麻醉对促进人类健康发展、人类文明社会的进步具有划时代的意义，史学家和社会学家们将其作为人类文明发展的分水岭，从此以后，在病魔面前，人类的尊严、人性的光辉得到了切实的保障和张扬。因此，Long医生实施乙醚麻醉的1842年被认为是现代麻醉学的开端。2012年也正是现代麻醉学诞辰170周年。,为了铭记第一例乙醚麻醉对于人类社会文明进步的贡献，美国发行了一封纪念Long医师的邮票。并且经美国国会绝对多数票通过，后由老布什总统于1993年签署总统令，将每年的3月30日作为国家医师节，表彰医师对于人类健康和社会进步的贡献,Anesthesiologist:Dr.WilliamT.MortonPatient:GilbertAbbottSurgeon:Dr.JohnC.Warren,etherdemonstrationBostonDailyJournal,莫顿乙醚公开演示22年后，在波士顿市政府资助下艺术家汤姆斯李（ThomasLee）建造了一座乙醚纪念碑，是一块无字碑，至今仍树立在波士顿人民公园里，用以纪念那些为现代麻醉学发展做出贡献的人莫顿墓碑上的碑文：威廉莫顿，吸入麻醉发现者。他让外科手术疼痛，得以预防和消除。此前，外科手术极度痛苦，此后，科学战胜了疼痛,外科医师治病麻醉医师保命无影灯下生命守护神,CNN全美收入第一的职业：麻醉医生,美国2007,2008,20092011平均年薪最高的医学专业也是医疗高风险的科室之一,麻醉概念,麻感觉消失醉意识丧失现代概念：感觉消失，意识丧失，肌肉松弛，无应激反应，可控性强局部麻醉：局部的感觉消失,全身麻醉,生理状态稳定,镇痛,遗忘,肌松,全身麻醉基本要求,全麻组成(AAAA)痛觉丧失（Analgesia）自主反射抑制（Autonomicreflexcontrol）运动不能（Akinesia）记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）,无痛,肌肉松弛,抑制应激？,无意识,“传统麻醉”的三个临床要求,意识消失,痛觉消失,肌肉松弛,意识消失催眠状态,不知晓+应激抑制=适宜麻醉,自主神经系统稳定对应激的最佳反映,现代麻醉,肌肉松弛活动消失,麻痹状态,无疼痛反应痛觉丧失,疼痛减轻,遗忘对手术经历的记忆丧失,AoA=AdequacyofAnesthesia-适宜麻醉,大脑皮层,皮层下中枢神经,意识消失,遗忘,自主神经功能的稳定,痛觉丧失,躯体活动消失,AoA是什么？,意识消失,患者在术中处于睡眠状态用BISorEntropy来监测挥发性（气体）麻醉剂静脉麻醉剂睡眠程度受外科刺激而动态变化在外科手术的知晓率是0.1-0.3%.这意味着1的病人在手术中是醒的，即使被认为做了充分的麻醉。,高风险的术中知晓心脏手术外伤手术剖腹产手术手术过程中的知晓听觉记忆视觉记忆最糟糕的情形：患者感到疼痛，但由于肌松剂的作用，使其无法表达出来。还可以导致：PTSD（术后抑郁精神综合症）,意识消失,遗忘,术中无任何记忆无残留的任何形式的记忆外显型记忆患者能够说出术中发生的事件内隐型记忆特殊的心理感受,遗忘,遗忘,浅镇静状态下，可导致外显型记忆缺失患者在术中可以和医务人员交谈，但术后不会回忆交谈的情景深镇静状态下，也可能诱发内隐型记忆如果患者在肌松剂作用下不能表达出疼痛的感觉，则可能引发PTSD（术后抑郁精神综合症）睡眠紊乱,梦魇,恐惧，焦虑,很难集中精力,无疼痛反应=痛觉丧失,无疼痛反应=痛觉丧失给与充分的镇痛药物实施局麻的部位除疼痛外，应感觉不到其它不舒服的恶性刺激：气管插管,喉管长期不变的体位不舒服的体位俯卧等,无疼痛反应,可通过以下方式达到高剂量的阿片类药物对疼痛达到中枢的抑制抑制呼吸功能、恶心、呕吐高剂量的吸入性麻药和静脉药会抑制心血管功能会增加术后的副作用平衡麻醉：合理使用阿片和吸入性药物,AdequacyofAnesthesia-适宜麻醉,非伤害性刺激反应迟钝意识消失（无知觉）遗忘（无知晓）,对伤害性刺激反应迟钝运动神经系统稳定肌肉稳定自主神经系统稳定,神经肌肉阻断肌肉松弛,神经肌肉阻断麻痹不用来衡量催眠状态不用来衡量麻醉是否充分,肌肉松弛充分的镇痛和催眠可阻断疼痛刺激可用来衡量催眠状态可用来衡量麻醉是否充分,运动丧失,平静的手术野手术中患者要保持安静充分的肌松是手术顺利进行的保证可通过：高剂量的神经肌肉阻滞剂这类药物对意识消失无作用不能保证意识消失，有术中知晓的风险！高剂量的吸入麻醉药导致血压降低,特别是对于心血管功能差的患者,生死攸关-对精度要求高的手术眼科手术，心脏手术等不能保证意识消失!大剂量的肌松药可保证患者不动，而不能对其镇静水平有作用,运动丧失,肌肉动作(运动,收缩),自主运动,非自主运动（反射）如：疼痛刺激,感觉冲动,痛觉刺激,脊索,皮肤,肌肉,大脑,肌肉动作,运动冲动,运动丧失是怎样产生?,大脑,1)中等程度的麻醉,2)深度麻醉,3)神经肌肉阻滞剂,麻药阻断神经冲动的部位(1和2)肌松药阻断神经肌肉接头的部位(3),自主神经系统稳定,疼痛刺激交感神经活性血压心率稳定性=没有血液动力学反应的波动不会引起血压高-低的变化不会引起脉率高-低的变化不需要-blockers阻滞剂当自主神经系统反应被阻断时达到不能保证意识消失!,自主神经障碍表现为：心律加快高血压发汗流泪当患者心血管功能很差，或应用了某些药物，如-阻滞剂时，疼痛刺激不会引起血压升高或心律加快。,自主神经稳定,如果构成AoA的要素不充分,如果构成AoA的要素不充分：催眠,易发生术中知晓高风险心脏手术创伤手术剖腹产手术肌肉稳定较好的镇痛视觉/听觉的记忆回忆起术中的事件,不充分的镇痛恐怖的经历术后抑郁神经综合症“永远的恶梦”如果患者在肌松剂作用下不能表达出疼痛的感觉，则可能引发PTSD（术后抑郁精神综合症）睡眠紊乱,梦魇,恐惧，焦虑,很难集中精力,如果构成AoA的要素不充分：催眠,血压升高心率加快耗氧量增加增加心肌缺氧和心绞痛需要更多的催眠药物增加催眠药物副作用呕吐,延迟术后恢复,如果构成AoA的要素不充分：抗伤害感受,突然的移动保持肌肉的张力难度高的手术膝关节置换手术对患者的康复和手术的成功是不利的眼部手术对患者的生命造成影响心脏手术,如果构成AoA的要素不充分：活动丧失,AoA的好处,合理的制定麻醉用药方案提高麻醉质量：避免过量用药缩短苏醒时间减少麻醉药物的副作用减少术中风险,AdequacyofAnesthesia药物作用,吸入性麻醉药,静脉麻醉药,阿片类药,肌松药,吸入性麻醉药InhaledanestheticsIsoflurane,desflurane,sevoflurane,halothane静脉麻醉药IntravenousanestheticsPropofol,thiopentone,etomidate阿片类药OpioidsFentanyl,alfentanil,remifentanil肌松药NeuroMuscularBlockingAgentsRocuronium,cis-atracuriuim,vecuronium,pancuronium,suxamethonium,AdequacyofAnesthesia麻醉用药的充分,挥发性麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药,无意识无术中记忆,生理参数稳定,痛觉降低,肌肉松弛,神经肌肉接头阻滞（麻痹）,复合麻醉的药物综合作用效果,如何监测药物作用效果？,无意识无术中记忆,生理参数稳定,痛觉降低,肌肉松弛,神经肌肉接头阻滞（麻痹）,怎样监测意识丧失和遗忘状态？,EntropyBISAEP充分的催眠监测也提供了遗忘监测！,怎样监测止痛效果?,没有直接的方法目前为止间接的方法血压心率稳定的血液动力学提示充分的镇痛,怎样监测肌松效果?,NMT监测TOF,AdequacyofAnesthesia-麻醉监测的充分,痛觉消失自主神经中枢稳定,遗忘无意识,活动消失,阿片类药物的临床应用,主要内容,盐酸氢吗啡酮枸橼酸舒芬太尼盐酸瑞芬太尼,盐酸氢吗啡酮,盐酸氢吗啡酮简介,氢吗啡酮Hydromorphone实际上是二氢吗啡酮dihydromorphinoneanddimorphone的常用名它的盐制剂的商品名是DilaudidandPalladone药效很强的半合成阿片类药物（吗啡氢化酮），主要作用于阿片受体（、）于1924在德国合成，于1926以Dilaudid由Knoll介绍上市美国FDAapproval：1984Anesth.Analg，2003.97(1):11723,简介,氢吗啡酮是吗啡的衍生物药物学家Surturner于1803年从阿片（opium）里提取出一个生物碱：吗啡希腊梦神（GodofDream）阿片剂（opiate-structurallyrelatedtomorphine）阿片类药物（opioids-noteasilyrelatedtomorphinestructurally;yet,theiractionsweresimilartotheactionsofmorphine）alkaloidopioids，suchasmorphinesyntheticanalgesics,suchaspethidineendogenousopioids,suchasenkephalinsopioidantagonists,suchasnaloxone,氢吗啡酮Hydromorphone,Hydromorphone,药物结构,WithoutE:Butophanol（布托啡诺）WithoutC77(6):10901094.PaediatrAnaesth1999;9(5):419422.,氢吗啡酮在美国麻醉科的使用情况,UniversityofPennsylvania(LiuRenyu):80%NorthwesternUniversity(HuLingqun):“90%”HarvardUniversity(LiYunping):90%UniversityofCalifornia(LiuHong):90-95%UniversityofTexas(TaoWeike):majorityUniversityofFlorida(PengYonggang):95%TheOhioStateUniversity(XiaYun):95%WakeForestUniversity(TongChuanyao):90%TulaneUniversityMedicalCenter(HenryLiu):80%,氢吗啡酮在美国麻醉科的使用情况,From:jzsunjzsun2001Sent:Monday,June17,20134:44PMTo:Xia,YunSubject:RE:CMU2013NovembermeetingHi,Yun,Itisnicetohearfromyou!HereinJefferson,weusedilaudidandfentanylmostforpostoperativepainmanagement,morphineisoutoffavor.bestwishes,jianzhong,氢吗啡酮的使用,氢吗啡酮是所有用过阿片药物中对持续性癌痛控制最有效的镇痛药给药的方法，譬如足够的给药频率，对缓解持续性癌痛至关重要我认为氢吗啡酮不像吗啡那样容易成瘾。和其他（阿片）药物比，使用氢吗啡酮的病人更容易保持好的道德和人格氢吗啡酮的不良作用要比其他阿片药物少C.MALONESTROUD,M.D.JAMA.103(19):1421-1424.1934.,药代学,口服生物利用度1:2to1:8；起效时间30分钟；作用时间：快速释放剂型：4小时缓慢释放剂型：1224小时IV:起效5分钟；SQ:78%生物利用度；EPI:1:2JClinPharmacol1995;35(1):3744.JClinOncol1996;14(5):17131717.Cancer1994;74(6):18081816.,药代学,吗啡吗啡-3-葡糖醛酸：不具有镇痛活性，但有明显神经兴奋性吗啡-6-葡萄糖醛酸，有镇痛活性，肾功能衰竭时可蓄积，可导致呼吸抑制和其他副作用小量的吗啡-3-硫酸盐和去甲吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮-3-葡萄糖醛酸、dihydroisomorphine葡萄糖醛酸、未结合的氢吗啡酮、结合和非结合的dihydroisomorphine、吗啡酮-3-硫酸酯、norhydromorphone、nordihydroisomorphineJPainSymptomManage1991;6(3):125128.,药代学,口服氢吗啡酮，氢吗啡酮-3-葡萄糖醛酸苷的血浆浓度高于静脉给药的30倍，肾功能衰竭时这个比例可上升100倍氢吗啡酮没有活性的代谢产物（无6-葡糖苷酸）任何阿片类药物（包括氢吗啡酮），如果疼痛加重，同时出现意识障碍和肌阵挛，或其他阿片类药物的神经毒性，应考虑轮替使用不同的阿片类药物JActaOncol1998;37(78):749757.,药代学,和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统通常静脉用药的半衰期是23小时，口服时可于30-60分钟到达血浆高峰值肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期可高达40小时DrugAlcoholDepend.2008.98(3):191202,药效学,氢吗啡酮静脉使用治疗急性疼痛是吗啡的8-10倍氢吗啡酮的镇静、瘙痒和恶心比吗啡少氢吗啡酮可作为单一药物治疗癌症疼痛氢吗啡酮对慢性非癌症疼痛治疗效果显著CochraneDatabaseSystRev2002(1):CD003447.AnesthAnalg1996;82(5):10431048.Cancer1996;78(4):852857.JPainSymptomManage2002;23(5):355368.,临床指征,急性和慢性中度至重度疼痛严重疼痛干咳和镇静在美国用于各种专科：急诊、手术室、术后室、ICU、慢性和肿瘤疼痛和吗啡比具有下列特征脂溶性高、口服易吸收、易通过血脑屏障起效快药效强（8-10倍）副作用少（镇静、瘙痒、恶心、呕吐或幻觉）低成瘾率无毒性代谢产物DrugAlcoholDepend.2008.98(3):191202,2019/12/15,67,可编辑,临床研究,比较儿童硬膜外吗啡、芬太尼和氢吗啡酮术后30小时镇痛中的副作用和安全性呼吸抑制和氧饱和度50kg：0.5-1mgSCq4-6h;0.2-0.6mgIVq2-4h;0.3mg/hIV,氢吗啡酮的使用：儿童剂量,硬膜外：1mcg/kg/hr(0.001mg/kg/hr)儿童PCA：2to4mcg/kg/8to15minutes，背景注射1to5mcg/kg/hr,氢吗啡酮的使用：对阿片药物耐受的病人,如果病人没有明显呼吸和中枢神经系统抑制作用，可考虑使用高浓度的阿片药物如有下列情况，可被认为是阿片药物耐受60mgoralmorphine/day25mcgtransdermalfentanyl/hour30mgoraloxycodone/day8mgoralhydromorphone/day25mgoraloxymorphone/day或剂量药效相当的其他阿片药物一周以上,氢吗啡酮的使用：PCA,氢吗啡酮的使用：PCEA,布比卡因0.125%with氢吗啡酮(hydromorphone)10mcg/ml(appropriateselectionforthemajorityofpatients).布比卡因0.06%with氢吗啡酮(hydromorphone)10mcg/ml.Thissolutionshouldbeconsideredinhighthoraciccatheters,ifthereishypotension,orifmotorweaknessoccurs.,氢吗啡酮的使用：PCEA,Infusionrate5-10ml/hr.Generallystartatlowerrateforhigherthoraciccatheters80:990-993.3、JNeurosurgAnesthesiol,2003,15:176-184.,特殊人群：老人儿童肥胖病人肝肾功能不全患者拟胆碱酯酶缺陷患者（急性卟啉症）,1、Anesthesia,1997,52:307-3172、FMedSciAnesthResus,2004,25(4):203-2063、RevBrasAnestesiol,2001;51:146-1594、AnesthAnalg,2002;95:1305-1307.5、EurJAnaesthesiol,2002;19:839-840,特点二：安全地用于特殊人群,特点三：血流动力学稳定,瑞芬用于心血管手术全国多中心临床300例随机双盲实验ChinJAnesthesiol2006,26(10):958-959阜外心血管医院、安贞医院、中山医院、协和医院、西京医院、山东省立医院,瑞芬太尼不导致组胺释放。在相同的BIS值下，瑞芬太尼可减少手术刺激引起的体动。瑞芬太尼可抑制地氟醚诱发的交感神经兴奋作用,维持血流动力学稳定。,1、AnesthAnalg,2000;90:161-1672、ChinAnesthesiol,2008,28(7):584-5863、Anesthesiology,1991;74:53-63,特点四：协同作用,减少丙泊酚用量：复合丙泊酚诱导时，丙泊酚诱导意识消失的剂量由2.23mg/kg减少至1.66mg/kg。减少硫喷妥钠用量：瑞芬太尼的剂量为3-5ug/kg，硫喷妥钠的剂量减少约30%。减少异氟烷MAC值：当瑞芬太尼的血浓度达到1.3、4、32ug/L时，分别降低异氟烷MAC值50%、77%、91%。,Anesthesiology,2004,100(2):255-259,26%,30%,77%,特点五：保护作用,心肌保护作用脑保护作用减轻内毒素性急性肺损伤减轻视网膜损伤不产生认知功能障碍,1、IntIAnesthResus,2006,27(5):257-2602、JClinAnesthesiol,2006,22(4):277-2793、JClinAnesthesiol,2009,25(1):48-504、