血小板反应多样性如何评价临床意义ppt课件.ppt

血小板反应多样性：如何评价临床意义？,抗血小板治疗获益-风险平衡促使血小板反应多样性再成关注焦点,SerebruanyVetal.JAmCollCardiol2005;45:246-51AngiolilloDJetal.JAmCollCardiol.2007;49:150516AngiolilloDJetal.AmJCardiol.2009;103(suppl):27A34A,血小板抑制率测定，血小板对氯吡格雷的反应呈多样性分布,血小板反应多样性（VPR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应,5MADP-诱导的血小板聚集率(%),-20,-10,0,11,20,31,40,51,60,71,80,91,100,患者数,低反应者缺血性事件率更高?,高反应者出血风险更高?,临床需求与指南推荐的不一致，源自血小板功能检测悬而未决的争议,检测方法无标准化,血小板反应多样性的机制尚待探讨,反应多样性vs临床结局,解决策略未来方向？,血小板功能检测方法呈多样化,ClinCardiol.2008;31(3Suppl1):I10-6.,临床困惑：检测方法及定义不同影响抗血小板反应的评估,JAmCollCardiol2008;52:196877.,27.8%,21.2%,低反应率(%),检测方法及低反应定义,(LTA检测),(LTA检测),(LTA检测),(VASP检测),MPA=最大血小板聚集率，MPA=最大血小板聚集率变化值，PRA=残留血小板聚集率，PRI=血小板反应指数,检测时间不同，血小板的反应存在显著差异,30天,0,14,28,患者,“抵抗率”=15%,“抵抗”,24小时,20,10,0,患者,“抵抗率”=31%,“抵抗”,2小时,“抵抗”,“抵抗率”=83%,24,12,0,患者,聚集率(),5天,22,11,0,患者,“抵抗”,“抵抗率”=31%,聚集率(),聚集率(),聚集率(),聚集率()=基线聚集率(%)治疗后聚集率(%)，聚集率10定义为”抵抗“,GurbelPAetal.Circulation.2003;107:2908-2913.,氯吡格雷反应多样性图谱,细胞因素COX-1抑制不充分（ASA）COX-2mRNA过度表达（ASA）血小板更新加速CYP3A代谢活性降低ADP暴露增加P2Y12/P2Y1旁路上调,临床因素依从性差剂量不足吸收差药物间相互作用其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟,AngiolilloDJetal.JAmCollCardiol.2007;49:1505-1516.,血小板反应多样性可能受多种因素影响,BhattDL.JAmerCollCardiol2004,遗传因素CYP基因多态性GPIa基因多态性P2Y12基因多态性GPIIIa基因多态性COX-1基因多态性,血小板反应多样性,KimKA,ParkPW,HongSJ,ParkJ-Y.Nature.2008;84:236-242VerstuyftC,SimonT,KimT.EurHeartJ2009;30:1943-63.,遗传因素：CYP2C19基因多态性可能影响氯吡格雷反应多样性,临床因素：抗血小板药物依从性差导致反应降低,Schwartzetal.,AmJCardiol,2005,口头评估ASA服用情况,目击肯定ASA服用情况,血小板反应多样性的临床应用前景？,MatetzkySetal.Circulation2004;109:3171-5,按氯吡格雷治疗后的血小板抑制程度将AMI病人分为4个组：,1stN=15,2ndN=15,3rdN=15,4thN=15,Quartiles,C.6月CVS事件发生率,%Points,1stN=15,2ndN=15,3rdN=15,4thN=15,4分位,B.血小板聚集下降的程度,A.ADP-介导的血小板聚集,比较(a)与基线比较ADP介导的血小板聚集的变化率；(b)第6天与基线比较，血小板聚集率下降的程度；(c)随访6月的主要心血管不良事件发生率。,P=0.007,P=100mgASA,调控治疗组的低反应比例显著降低,43%增加氯吡格雷MD12.1%给予普拉格雷MD,45.7%增加阿司匹林MD,1年随访，两组主要复合终点无显著差异,1年全因死亡、MI、卒中或TIA、ST或紧急血运重建：,其他1年缺血终点均无显著差异,各亚组分析与主要终点结果一致,主要复合终点,主要二级终点,两组大或小出血风险无显著差异,采用STEEPLE出血定义，患者总体出血率75岁老年患者治疗(普拉格雷常规或调控剂量)的指导价值，尤其是出血事件的预防。,更多临床试验正致力于探讨个体化抗血小板策略,2011年ESCNSTE-ACS指南对口服抗血小板药物的建议,IIIaIIbIII,Increasingthemaintenancedoseofclopidogrelbasedonplateletfunctiontestingisnotadvisedasroutine,butmaybeconsideredinselectedcases.Genotypingand/orplateletfunctiontestingmaybeconsideredinselectedcaseswhenclopidogrelisused.,B,B,31,2011年ACC/AHANSTE-ACS指南对口服抗血小板药物的建议,IIIaIIbIII,如果测试结果可能改变治疗，可以考虑在接受噻吩并吡啶治疗的ACS患者测定血小板功能，以确定血小板抑制反应（或者在ACS和PCI之后）如果测试结果可能改变治疗，可以考虑在接受氯吡格雷治疗的ACS患者（或者在ACS和PCI之后）行CYP2C19功能缺失基因分型,B,C,32,Genetictestingmightbeconsideredtoidentifywhetherapatientathighriskforpoorclinicaloutcomesispredisposedtoinadequateplateletinhibitionwithclopidogrel.Whenapatientpredisposedtoinadequateplateletinhibitionwithclopidogrelisidentifiedbygenetictesting,treatmentwithanalternateP2Y12inhibitor(e.g.,prasugrelorticagrelor)mightbeconsidered.Theroutineclinicaluseofgenetictestingtoscreenclopidogrel-treatedpatientsundergoingPCIisnotrecommended.,2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南对血小板基因检测的推荐,NoBenefit,血小板功能检测YESorNO？争议于进展中持续存在,总结,抗血小板药物的反应多样性是临床普遍关