复杂疼痛诊疗思路.ppt

复杂疼痛治疗对策（药物治疗进展）,郑州大学第二附属医院疼痛科庄志刚,厚德博学精医济世,不懂得疼痛，就不懂得医学。Hewhoknowspain,knowsmedicine.WillianOsler,把病人的疼痛当回事!“关注病人的总疼痛”,“TotalPain”1967，成立圣克里斯托弗临终关怀医院，世界上第一所临终关怀医院。桑德斯介绍了“痛苦”的理念，包括身体，情感，社会和精神危机。提出了“自然和管理终端的痛”。,DrDameCicelySaunders,疼痛学科重要科学问题,-痛与镇痛的基础和临床研究,疼痛基础研究与临床诊疗之间的巨大鸿沟,厚德博学精医济世,疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快情感、精神、认知和社会体验。,急性疼痛有警报作用情景关闭性的防御基因遗传基因突变教育经历、早产儿信仰,好痛与坏痛,慢性疼痛是疾病：长期的疼痛可引发一系列机体功能变化慢性顽固性疼痛常可使病人经久不愈，痛不欲生。是致残以至丧失劳动力的重要原因。,下行抑制系统,认知：信仰（对外界感知的认识）,教育：成长过程,遗传：基因,疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛,31,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，早期干预，防止神经敏化。慢性疼痛：“是一类疾病”，及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。,疼痛是一个延续的过程,1月,1月,3月,3月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,神经敏化的表现,患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移，痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛,32,对非伤害性刺激引发伤害性反应即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉,对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉,原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛,外周敏化与中枢敏化Liuetal,JNeurophysiol,1997;Campbelletal,Neuron,2006,正常,增强,放大时间,DRG,Na+,K+,Cl-,Ca2+,外周敏化与中枢敏化,14,膜兴奋性增强，突触易化，脱抑制,中枢敏化机制,NMDA和AMPA受体活化,AMPA受体内化,钙离子通道增加,甘氨酸和GABA减少,自发兴奋性增强，外周激活阈值降低，感受域面积扩大,自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏,15,中枢敏化持久的炎症和神经损伤引起的刺激可导致脊髓的兴奋性，这称为“中枢敏化”。这种敏化来源于兴奋性氨基酸的释放，从而激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体和非NMDA受体。NMDA受体的激活会导致神经元长时期的兴奋性改变（形成记忆，最后细胞的结构发生改变基因记忆。）。中枢敏化在神经病理性疼痛（NP）的发生和发展中占有重要作用。随着分子生物学的发展，其分子机制正日益清晰。,中枢敏化的概念,黄露露，于世英。中国疼痛医学杂志。神经病理性疼痛的中枢敏化发病机制。2011,17(8):463-465,疼痛种类,躯体感觉（运动）神经系统的原发性损伤或疾病所致的疼痛1,神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存,机体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2,神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,混合性疼痛,如：周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛痛性糖尿病周围神经病术后神经病变创伤后神经病变中枢性卒中后神经痛,如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征,如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎疼痛术后内脏痛,InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57,神经病理性疼痛的分类,DworkinRH，etalArchNeurol,2003,60：1524-1534.,神经病理性疼痛,中枢性,周围性,交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS中枢性）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然按照神经病理性疼痛来治疗。,IASP-神经病理性疼痛分类,IASP:DiagnosisandClassificationofNeuropathicPain.Vol.XVIII,Issue7.September2010.,神经病理性疼痛分类部位：外周中枢病因：外伤缺血和出血炎症神经毒性神经退化类肿瘤性的代谢维生素缺乏癌症机制异位放电抑制缺失外周致敏中枢致敏,神经病理性疼痛的特点：识别,临床上疼痛患者中神经病理性疼痛患病率约为27%2,1.BlairH,etal.EpidemiologyofNeuropathicPainandItsImpactonQualityofLife.CurrPainHeadacheRep.20122.NicolaTorrance，etal.TheEpidemiologyofChronicPainofPredominantlyNeuropathicOrigin.ResultsFromaGeneralPopulationSurvey.TheJournalofPain.2006:pp281-289,神经病理性疼痛患病率高,每4个疼痛患者中有1例为神经病理性疼痛1,20,各种原因导致的外周神经纤维病理学变化，将对中枢神经产生长时而严重的影响。如中等程度以上的疼痛刺激若不很快消除，72h后将在中枢神经系统的相应代表区域产生特异性病理改变。外周神经损伤后可引起中枢神经的慢性形态学，化学和生理学变化。如切断外周神经后，数天到数月之内在脊髓甚至脑水平出现传导功能改变，并出现变形神经纤维。可见，神经系统发生任何部位的损伤或功能障碍，在一定条件下由数天到数月之内均可引起顽固性神经病理性疼痛。,中枢敏化的形成时间在数天至数月,受损害神经局部麻醉可以减轻疼痛对有髓鞘的大纤维进行神经阻滞，并不能够减轻非刺激依赖的疼痛,疼痛感受器,机械感受器,Skin,DRG,Brainstem,Spinalcord,伤害性感受器的敏感性增加是慢性疼痛的主要原因,神经病理性疼痛机制,神经病理性疼痛常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变等1外周敏化可引起中枢敏化，中枢敏化一旦形成可不依赖于外周伤害性传入而持续存在,FlorianT,et.EuropeanNeuropsychopharmacology.2011;1016:1-11.,22,敏化的三种状态,激活(activation),可逆自身敏化和上扬(wind-up),重复刺激后发生慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化,发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变,调节(modulation),改变(modification),WoolfandSalter,Science288:1765-1768,20002007IASPguideline,大部分神经病理性疼痛患者处于第三种状态,可逆的神经病理性疼痛，仍可以改变,2007IASP指南：NeP治疗比较困难，仅40-60%的患者治疗后获得部分缓解，需要长期持续治疗,不可逆的神经病理性疼痛，可持续存在,24,中枢敏化临床上表现的常见疾病类型,麻木感觉减退感觉缺失,阳性症状2,3,阴性症状1,痛觉过敏痛觉超敏自发性疼痛,中枢敏化,阴性症状是真的吗？,如果是真的！如何与感觉的缺损症状鉴别,如果真的！可以治疗吗？,麻木可以治疗吗？,顽固性的痒,25,定向诊断：确定是否神经疾病定位诊位：确定病变部位定性诊断：确定病因定期诊断：确定疾病状态功能诊断：确定患者的功能状态,神经系统疾病诊断的临床思维,先定位！再定性！,平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。,摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,厚德博学精医济世,研究模式从单一治疗到多模式治疗。从症状治疗到机制治疗，即认为只有在机理上产生突破并衍生新的相对性治疗才能取得治疗的真正进步。WHO三阶梯治疗的改进，微创疼痛治疗贯穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。,厚德博学精医济世,发现疼痛就要治疗从单纯镇痛到更加关注副作用（耐受）。副作用高危人群的确定和分层。区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物。,厚德博学精医济世,29,脊髓,脑干,丘脑,感觉皮层,边缘皮层,痛觉传导通路,外周,中枢,背根神经节,周围神经,Allangottschalk.etal.AmericanFamilyPhysician.2001(63):1979-1984,上行传入,下行调节,脊髓背角,吗啡类非甾体类第三类药物辅助用药,厚德博学精医济世,FriedrichWilhelmSertrner(1783-1841)1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名没有如此应用时间长的药物没有使用途径如此多的药物,吗啡200年,在非癌痛治疗中使用日益广泛。在慢性疼痛治疗中更主张使用控缓释药物和长时间作用的药物。在疼痛治疗中无封顶效应。对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头晕也易发生耐受。除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用。无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似。,厚德博学精医济世,一般关注：镇静，恶心呕吐，便秘，尿潴留。特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异。,厚德博学精医济世,非甾类镇痛药是一类化学结构不同，但具有相同的解热、镇痛、抗炎和抗风湿等作用。其共同的作用原理均能抑制体内环氧化酶（COX）从而抑制前列腺素（PG）的合成。COX1是结构酶，在维持胃肠血流量、粘膜正常分泌、保护粘膜不受损伤，维持肾脏血流，水电解质平衡以及维持血小板功能都有重要的作用。而非甾体药物的副作用也正是破坏这些生理平衡引起的。COX2是诱导酶，虽在生理状态下表达很少,炎症时表达活跃。对肾脏和心血管副作用已引起高度重视。,厚德博学精医济世,常用镇痛药物的镇痛机理,非甾体抗炎镇痛,环氧合酶-2(COX-2)不仅是启动炎症反应的关键酶，而且还广泛参与脑创伤、缺血诱导的神经元损伤、炎症反应及神经变性性疾病等。,市场常见的有：塞来昔布/西乐葆、布洛芬、洛索洛芬、氟比洛芬、双氯芬酸等等,36,临床最常用的抗炎药物糖皮质激素,目的:主要是消炎、消肿、松驰组织粘连，从而起到镇痛作用。常用皮质激素对比（见图）,是韩济生教授提出的一个概念，目的在于拓宽对疼痛药物研究的思路。这是和疼痛基础理论的发展有直接关系。主要是针对神经病理性疼痛的治疗。如幻肢痛、带状疱疹后神经痛，非甾体与吗啡类治疗效果不好的。离子通道阻断剂。,厚德博学精医济世,传统的抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马西平和作用在钙离子通道，同时对NMDA受体具有抑制作用的加巴喷丁对神经病理性疼痛,尤其是电击样痛有突出疗效，该类药物具有抑制神经元自动放电的作用。苯妥英钠对大脑皮质运动区有高选择性抑制作用，可稳定细胞膜电位，提高脑内抑制性递质-氨基丁酸的含量，增强GABA能神经的功能。,厚德博学精医济世,适应症：此类药物对治疗神经源性疼痛，特别对有爆发性疼痛的疾病，具有重要意义。目前作为一线药物使用。先于吗啡类与非甾体类。常用药物卡马西平2001600mg/日PO苯妥英钠100-200mg/次，日2-3次。草乌甲素0.4mg/日BID加巴喷丁1800mg/日,厚德博学精医济世,抗抑郁药物（antidepressants）阿米替林片苯二氮卓类药物（benzodiazepines）NMDA拮抗剂（NMDAreceptorantagonists氯胺酮肌松药物（skeletalmusclerelaxants，SMRs）体表镇痛药物（topicalagents）,慢性疼痛其他常用药物,疑难疼痛的联合用药：,国外文献报道约70%患者对单一疗法有效，其余30%患者疼痛缓解程度不够，在这种情况下就需要联合用药。包括抗抑郁焦虑性药物。临床上有些患者对某种治疗有效，但可能由于剂量相关性副作用而被限制使用，对这些患者可联合用药以缓解疼痛而不用担心剂量相关的副作用。但目前有关联合用药的资料很少，药物选择经验性用药偏多。,厚德博学精医济世,疑难疼痛的微创神经介入及外科手术治疗,（一）按时间顺序疼痛临床诊疗的四个阶段。(二)神经调制治疗1经皮电刺激(TENS)2脊髓电刺激(SCS)3其他刺激治疗：可根据不同病情酌情选用神经丛干刺激、脑深部电刺激等。4中枢(鞘内)靶控镇痛治疗(三)神经阻滞治疗：常用的神经阻滞有:星状神经节阻滞、静脉内局部神经阻滞等(四)手术治疗：对于一些顽固性疼痛选用脊神经后根切除术、脊髓背根入髓区毁损术、立体定向脑内靶点毁损镇痛术等,。(五)心理学方面的治疗,厚德博学精医济世,鞘内泵体内植入术,通过给药途径的变革使药物疗效,药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊髓的作用位点,从而治疗慢性疼痛,用量小，副作用少且轻微。其用量相当于：ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal