（金融学专业论文）医疗保险的费用控制研究.pdf

论文独创性声明 本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除 等别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的 针究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在论文中作了明确的声明 二表示了谢意。 作者签名：均l 主扭坚日期：型之： 论文使用授权声明 本人完全了解复旦大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 羞交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅：学校可以公布论文的全部或部分内 拳，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此 规定。 作者签名： 导师签名：阻日期：掣 医疗保险的费用控制研究 摘要 1 9 9 8 年1 2 月1 4 日，国务院颁布的关于建立城镇职工基本医疗保险制度 的决定标志着我国实行了四十多年的公费、劳保医疗保障制度的终结。从此， 医疗保险覆盖面不断扩大，初步解决了医疗服务的筹资问题。但在医疗服务的供 给方面，我国的医疗保险尚存在相当严重的问题，例如尚未建立鼓励供给方更有 效地利用医疗服务资源的内在激励机制。虽然在改革中采取了许多需求方费用约 束措施，但是医疗费用上涨的趋势并未得到有效遏制，需要迸一步完善现有的政 策措施，并探索新的医疗保险治理结构来更有效地提供医疗服务。 本文从介绍社会医疗保险费用的概念为切入点，强调了我国医疗费用面i 晒的 严峻挑战，分析医疗保险费用不断增长的经济和非经济性因素，讨论了医疗保险 费用的供应方控制策略和需求方约束机制。文章接下来引出了国外医疗保险费用 控制的实践，就美国、德国、英国、新加坡的医疗保险制度以及费用控制进行论 述；之后，文章就发达国家医疗控制的措施进行了总结。 在文章的最后一章，文章转入国内医疗费用控制的探讨：首先回顾了半个多 世纪以来医疗保险费用的历程，分折了基本医疗保险的费用控制存在的问题，并 提出了取消或提高最高保险限额、加强费用控制、进一步发展农村合作医疗、促 进竞争、提高效率的政策措施。 关键词：医疗保险费用控制需方控制供方控制 分类号：f 8 4 0 6 8 4 4 医疗保险的费用控制研究 a b s t r a c t i nd e co f1 9 9 8 t h es t a t ec o u n c i li s s u e d “d e c i s i o no nt h ef o u n d a t i o no fb a s i c m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nw o r k i n g p e o p l e ”，w h i c hr e p r e s e n t e da ne n dt ot h e f o u r t y - y e a rp u b l i ca n dl a b o u rh e a l t hs e r v i c em e c h a n i s m f r o m t h e no n , t h ec o v e r a g e o ft h em e d i c a li n s u r a n c ee x t e n d sc e a s e l e s s l y m a n yf u n d i n gp r o b l e mh a v eb e e n s o l v e d b u ti nt h ea r e a so fs u p p l ys i d ef o rt h em e d i c a r es e r v i c e ，t h e r ea r es e v e r e p r o b l e m si no u rc o u n t r y f o ri n s t a n c e ，as y s t e mo fi n c e n t i v e sf o rm o r ec o n v e n i e n t u t i l i z a t i o no fh e a l t hs e r v i c ej st ob ee s t a b l i s h e d t h o u g hm a n yd i s i n c e n t i v e sf o r d e m a n d p a r t yh a v e b e e na d o p t e d , b u tt h et r e n do fc o u n t i u n o u sb o o m i n g o fh e a l t hc a r e c o s ts t i l lh a sn o tb e e nc u r b e d t h e r e f o r e ，c u r r e n tp o l i c ys h o u l db ec o n s u m m a t e da n d u e wg o v e r n a n c es t r u c t u r es h o u l dh ee x p l o r e dt op r o v i d eb e t t e rm e d i c a ls e r v i c e sf o r t h ec i t i z e n t h ea r t i c l eb e g i n sw i t ha ni n t r o d u c t i o no fc e r t a i nc o n c e p t so fm e d i c a lc o s ta n d e m p h a s i z e st h eg r e a tc h a l l e n g ef o rm e d i c a r es y s t e m ，t h e nw et r yt oa n a l y s et h e e c o n o m i ca n dn o n e c o n o m i cf a c t o r sf o rt h ep r o b l e m sa n dd i s c u s st h es u p p l yc o n t r o l s t r a t e g ya n dd e m a n d r e s t r i c t i o nm e c h a n i s m i nt h el a s tp a r a g r a p h ，w ed i s c u s st h em e d i c a r ec o s tc o n t r o li nc h i n a f i r s t , w e r e v i e wt h eh i s t o r yo ft h em e d i c a r er e f o r ma n da n a l y z et h eb a s i cp r o b l e me x s i t i n gi n t h ec o s tc o n t r 0 1 f i n a l l yw et r yt op u tf o r w a r dt h em e a s u r e st ot a c k l et h ep r o b l e m s ， s u c ha sc a n c e l l i n go rs t r e n t h e nt h ec o s tc o n t r o lt ot h es u p p l i e r , p r o m o t i n gc o m p e t i t i o n i no r d e rt oe n h a n c et h ee f f i c i e n c yo ft h es y s t e m k e y w o r d ：m e d i c a li n s u r a n c e ，c o s tc o n t r o l ，d e m a n dc o n t r o l ，s u p p l yc o n t r o l c i a s s i f i c a t i o nc o d e ：f 8 4 0 6 8 4 5 医疗保险的费用控制研究 引言 第一节、选题的背景 医疗费用的急剧增长已成为世界各国共同面临的问题，由此产生的财政危机 也成为各国社会经济发展的负担，有些已酿成一定的社会危机。国外对医疗费用 的合理增长进行了大量的研究并采取了诸多控制措施，如基于医疗服务供方偿付 方式的美国健康维持组织( i i m o ) 、按病种付费c r ) r g s ) 以及总额预算( g l o b a l b u d g e t ) 等。基于加强病人费用意识的起付线、共付比例、封顶线等。引起医疗 费用增长的原因除了卫生保健系统内因素之外，还有政策等其他重要因素。因此 医疗费用的控制是一项复杂的系统工程，不仅取决于保险方、供方、需方内部及 相互之间的协调，还需要来自政府的宏观调控机制。 国内在试点和借鉴国外经验的基础上，于1 9 9 8 年开始在全国范围内建立城镇 职工基本医疗保险制度，将我国的医疗制度纳入国家宏观的社会主义市场经济运 行机制之中，提出了包括大病统筹、个人自付、个人帐户多重组合的医疗保险模 式。主要包括“两江”模式、高风险保障模式和多层次保障模式，并且制定具体 政策付诸实践。但就我国国情而言，上述模式能在多大程度上控制医疗费用的不 合理增长需要进一步研究，尤其在目前医疗服务市场由供方垄断、人口老龄化、 经济水平差距明显等现实情况下。2 0 0 4 年我国卫生总费用比上年增长1 5 3 ，高 于g d p 增长5 2 个百分点。于是，我们面临一个亟待解决的问题：目前的筹资方 式将不能使医疗保险做到收支平衡。 因此，为了在社会主义市场经济条件下满足广大人民群众的基本医疗服务需 求，保证我国经济建设的稳定发展，对影响医疗制度改革的宏观影响因素进行分 析与研究有着极其重要的意义。其目的在于明确宏观影响因素对医疗制度改革的 作用和影响程度；制定科学的针对不同影响因素的不同政策和措施，推动基本医 疗保险改革的健康发展。在特定的国民经济发展水平和经济承受能力的条件下， 探索使医疗保险筹资与医疗保险费用可持续达到基本均衡的条件，政策和途径。 本研究同时探讨如何确定医疗费用合理增长的度，筹资能力与筹资方式有何关 系，力求从新的思路探讨基本医疗保险这一世界性的难题，为推动和完善当前城 镇职工基本医疗保险改革提供科学依据和研究论证的结果，保障职工基本医疗， 创建有中国特色的医疗保险制度和医疗保险体系。 医疗保险费用的控制是世界性的难题。由于信息的不对称和医患双方的道德 6 医疗保险的费用控制研究 风险，造成社会福利的损失。当前我国的社会医疗保险制度还不完善，虽然在改 革中采取了许多需求方费用约束措施，但是医疗费用上涨的趋势并未得到有效遏 制，因此需要完善现有的政策措施，并探索新的治理结构来更有效地提供医疗服 务 第二节、文献综述 一、国外学者的研究 在1 9 6 3 年发表的经典论文不确定性与卫生保健的福利经济学( 1 9 6 3 ) 中， 阿罗( a r r o w ) 首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场与完 全竞争市场的偏离，尤其是疾病发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以 此为背景，他着重讨论了医疗市场的特殊性，指出，医疗的需求是不稳定的，医 生作为病人的代理人也是利润最大化行为者。阿罗同时强调了医疗市场产出的不 确定性，人本身健康状态的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入壁垒。在确 定性的假设下，阿罗分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增、 进入障碍以及医疗定价行为的价格歧视三个方面。不确定性的假设下，阿罗比较 了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险 原则( 在风险规避的假设下) ，其次论述了道德风险、第三方支付和逆向选择行为 对于医疗保险市场的影响，最后，阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策的理 论模型。 波利( f a u l y ) g l a t 时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加 以分析( 1 9 8 7 ) 。波利认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造 成的 二十世纪八十年代初以来，以波利和布劳格等为代表的经济学家们讨论的中 心话题就开始转向如何将公共医疗保险中信息失灵的后果最小化。防止过度消 费，改革支付制度，有效控制成本，建立和完善评估体系等改善政府具体的干预 措施便成为福利国家研究中的热点话题。纽豪斯等( n c w h o u s ee ta l ，1 9 8 2 ) 进行的 兰德健康保险试验研究了起付线及与收入相关的费用分担对医疗服务需求的影 响，得出结论认为随着共付保险率的上升，对包括成人和儿童一起的医疗服务利 用和开支下降。福克斯( f u c h s ，1 9 8 2 ) 通过研究认为国与国之间的健康差别并不取 决于医疗服务的数量或质量的差别，建议将重点放在非医疗因素的影响上，通过 改善生活环境和生活习惯来促进健康，减少医疗保健开支。 下面介绍近期国外主要的医疗费用的成本供方控制模型： 7 医疗保险的费用控制研究 1 供给方成本分配模型 很多医疗保险的购买者引入了供给方的成本，通过对医生收取推介费用的行 为进行经济上的惩罚，其目的是限制推介服务的使用。尽管强制这样的机制可能 导致更加有效的介绍性的服务，这也会给患者产生潜在的代理问题。 起初，医生的利益与患者利益一致，现在医生却成为购买者与患者的中介者。 患者可能采取对医生施压以减少其成本，这在转型经济和发达国家尤为典型。正 如e n s o r ( 2 0 0 0 ) 所述，由患者支付给医生的非正式额外的支付，现在已经在转型 经济日渐普遍，这种做法可能曲解医疗改革的初衷，购买者面对患者一医生串谋， 这种可能性可能损害供给方的激励。在这种情况下，对供给方涉及有效的激励机 制要远较串谋被社会习俗和有效监管排除在外的情况复杂( t h o m p s o n 和w i r e r ， 2 0 0 0 ) 如果医生被允许平衡帐单，医患间的额外支付并非严格意义上的行贿行为， 而是合法的费用。然而，甚至在这种情况下，供给方的激励仍然被扭曲，因为平 衡帐单的做法提供了一种患者可以重新引导医生的激励。因此，只要存在一种正 式或者非正式的机制，在这种机制下，医患可以有互惠的机会，医患的串谋就会 存在。 于是在供给方和需求方最优成本的分享原则的设计上，文献中出现了卫生经 济学中重要的实体一第三方购买者，旨在采用成本上有效的质量水平，在患者无 法面对其医疗保护的全部费用。 这种实体的一个结果是，如果供给方的成本是在消费者的健康状态实现后施 加的，医生面临无预先准备风险( n oe x a n t er i s k ) 。在这种情况下，对医生施加 的激励是无成本的；然而，对一个风险厌恶的消费者施加的费用的分配是昂贵的。 因此，有可能的话，医疗保护的过度消费应该在供给方实行控制。另一方面，如 果医生和患者均为风险厌恶，将需求方和供给方的成本分配组合在一起有可能更 加有效( c u t l e r 和z e c k h a u s e r ，2 0 0 0 ) 。 很多学者假设在供给方的成本分配问题上病人无法就供给方的成本分做出 反映，通过提供一种他们自己的机制，其方法与通常的代理问题相似( b e r n h e m 和w h i n s t o n1 9 8 6 ) 。然而，b l o m q v i s t ( 1 9 9 1 ) 是一个特例，他假设医生更清楚的 知道病人疾病的实际情况。b l o m q v i s t 模型的一个特征就是医生扮演着消极角色： 要么作为病人的代理人，要么作为保险公司的代理人。显然，这个代理人的角色 并非是一种适当的激励机s f j + l 致的。并且，由于不知情的患者的消费是恒定的， b l o m q v i s t 假设保险合同明确的阐述了一个固定的医疗保护的给付水平( 根据不 知情且未保险的交费者的消费水平而定) 。 以下模型认为病人和医生都是风险厌恶的，因此对医生的激励是昂贵的，并 医疗保险的费用控制研究 且保险的购买者不能简单的将问题“卖”给医生。医生和患者共谋的可能性使得 设计供给方成本分配的标准更加扑朔迷离。此模型说明，在一些实例中，较无串 谋的供给方机制，允许串谋更优。 2 供给者一客户的互动模型 很多研究显示，当普通的需求方变量( 诸如需求价格，收入和临床需求) 被 控制时，消费者的需求仍旧被医生和供给者变量影响。这种供给方变量包括市场 上大量的竞争者( c r o m w e l l 和m i t c h e l l ) ，供给交割限i c e ，1 9 8 3 ：y i p ，1 9 9 8 ) ，个 人推荐的激励( h i l l m a n 等等，1 9 9 2 ) ，医生对收入的态度( r i = o 和b l u m e n t h a l ， 1 9 9 4 ) ，由于人1 2 1 统计的交化需求的冲击( g r u b e r 和o w i n g s ，1 9 9 6 ) ，由于医疗事 故责任的刺激( k e s s l e r 和m c c l e l l a n ，1 9 9 6 ) 以及合伙激励( g r a y n o r 和g e r t l e r ， 1 9 9 5 ) 。实证文献通常将这些效果归因于供给者的引致需求。 理论性的文献更加细化s i d 的使用范围。根据f u c h s ( 1 9 7 8 ) ，p a u l “1 9 8 0 ) ， e i s e n b e r g ( 1 9 8 6 ) ，c u y l e r ( 1 9 8 9 ) 在医生影响病人对治疗的需求却并没有完全考虑患 者的最佳利益时，s i d 存在。f u c h s ( 1 9 7 8 ) 对提供者引致需求假设提供了关键性的 支持。他估计人均外科医生比例每增加1 0 ，则人均手术率就增加3 。从医生 对辅导服务决定权的问题上来看，m i t c h e l l 和s a s s ( 1 9 9 5 ) 也发现了诱导需求的证 据。他们发现，佛罗里达所有内科诊所比没有接受转诊病人的诊所，病人就诊次 数增加5 0 。 s i d 被认为是操纵的一种形式：患者在说服下，需求医疗服务。除说服这种 方法外，医生可以用其他形式影响医疗服务的利用。供给者可以直接设置数量， 有这种可能，因为医疗保护服务并非不可再进行交易( f a r l e y ，1 9 8 6 ；g a y a o r ，1 9 9 9 ； d ej a e g h e r 和j e g e r s ，2 0 0 0 ) 。当供给者行使数量设置能力，就不必处心积虑的考 虑影响患者的需求；患者简单的接受或者拒绝提供者的决定。第三，供给者可以 采取一种行动( 努力或者品质) ，不采用和约的形式但是对于患者是可以观察的 ( m a 和m c g u i r e ，1 9 9 7 ) 。与s i d 背后的诱因不同，医生的行动和努力是富有成 效的。 3 医疗服务的价格一质量模型 在应该回答提供多少卫生医疗研究外，越来越多的研究集中在如何购买服务 上。在医生和医茂支付机制的设计上有一个不变的主题，能够在提供有品质保障 医疗服务的同时，又可以保证成本控制的激励。成本偿还对前者有利，而固定约 束则对后者有益。但是同时实现两个目标是永远有难度的，除非消费者自己能够 很好的判断医疗质量，并且能够采取更换医疗机构的方法威胁医疗提供者从而产 9 医疗保险的费用控制研究 生高质量的医疗服务( m a ，1 9 9 4 ；g l a z e r 和m c g u i r e ，1 9 9 4 ) 。 在众多医生支付机制模型中有一个至关重要的因素，就是在多大程度上医疗 服务的提供者重视理应由患者享受的医疗的益处。例如，e l l i s 和m c g u i r e ( 1 9 8 6 ) 揭示了如果服务的提供者重视患者的受益情况( 医生就成为“完全代理者”) ，那 么完全的期望支付是最优的。在这里没有质量的供给不足的问题，因为假设医疗 保健的提供者如同政策制定者一样注重狰收入和患者的受益。如果，与此相反， 服务的提供者不重视患者的受益，这样在期望支付下他们将会向质量的供给不足 倾斜这种扭曲可以通过补偿一些经常性的成本进行矫正：既然成本和质量有种 一对应的关系，补贴的成本就和补贴的质量相同，这样便可以达成社会的最优。 这样，e l l i s 和m c g u i r e 的贡献在于创造性地改进了庇古税一质量供给对消费者 产生了正的外部性( 因为他们的受益被供给者低估了) 因此应予以补贴。 c h a l k l e y 和m a i o m n s ( 1 9 9 8 ) 引入观点，认为成本和质量并非一一对应的关 系，这样，如果医生没有完全考虑消费者的福利，e l l i s 和m c g u i r c 的成本分配 原则倡导的矫正性的补贴将无法实现最优。特别是，成本既依赖于质量，又依赖 于医生所尽的努力。完全的最优可以通过直接补贴质量来实施，但仅当这可以补 贴质量可以通过合同协议执行。然而，补贴成本并非补贴质量的完全的替代品， 因为其减少了对医生耗费精力的激励。适用的补贴的大小取决于医疗服务的提供 者在多大程度上重视消费者的收益。如果医生重视患者的收益，期望支付将会产 生最优的降低成本的努力，一些是积极的质量水平，但是一些是次优的。成本补 偿的很小的变化将增加福利，因为增加质量的积极影响是一阶的，而通过更高的 成本的负面影响是二阶的。从直觉来看，随着医生更加重视患者福利，在期望支 付下的质量选择向社会最优移动，矫正的成本补偿率的规模下降。正如e l l i s 和 m c g u i r e 使人想起了庇古的外部性的分析，c h a l l d e y 和m a l c o m s o n 的观点与 g r e e n w a l d 和s t i m i t z 对次优的检验一脉相承。 在两篇文章中，最优的成本分配率( 该比率实现了e l l i s 和m c g u i m 的第一 最优和c h a l k l e y 和m a l c o m s o n 的次优) 取决于代理人，即医疗保险的提供者在 多大程度上考虑患者的收益，当做有关质量和尽力的决定时。但是至少个人偏好 的参数和提供服务的质量一样难以区分。实际上，很有可能医疗服务的提供者在 其对患者的利他选择上相去甚远，所以很有必要对医护的提供者提供不同的报 酬。 二、国内学者的研究 国内许多学者也对我国的医疗保险制度改革和费用控制进行了大量的理论 研究。郑秉文在信息不对称与医疗保险( 2 0 0 2 ) 一文中运用经济学信息不对称 理论分析医疗保险市场的运行情况，比较了公共、私人以及二者混合等医疗保险 1 0 医疗保险的费用控制研究 供给的效率。邓大松等在中国社会保障若千重大问题研究( 2 0 0 0 ) - - 书中运用 博弈论分析了医患双方的不完全信息博弈模型，提出采取行政管制和政府计划等 措施理清医疗保险中的医患关系，将医疗市场发展引上良性轨道；对于住院费用 的控制采取双渠道控制法，鼓励医院开展内涵创收，制约不合理检查和不合理用 药的外延创收。左学金和胡苏云( 2 0 0 1 ) 认为医疗保险与服务领域存在市场和政府 “双失灵”，需要过进一步引入市场机制来提高医疗服务资源的利用效率，同时 强化政府保护消费者利益和向弱势人群提供最后保险的职能。许正中在其所著的 社会医疗保险：制度选择与管理模式( 2 0 0 2 ) - 书中研究了社会医疗保险市场 的管理竞争模式，指出管理竞争计划的核心是在保险费和服务质量两个水平上去 竞争一个地区内的病人。这种竞争的特点是严格地由“主办者”来监督。这些主 办者可能是“私人调节者”、“消费者组织”、“保险经纪人”或“医疗保险市 场的批发商”许正中分析了管理竞争的优点和潜在的问题，并对管理竞争模型 进行了两个方面的改建：一、改进医疗保险计划缴费表；二、允许一个医院参与 一个或两个计划。赵曼( 2 0 0 0 ) 利用声誉模型分析了医院和医生的行为，认为要实 现对供应方的有效激励必须改革现有的医疗机构产权制度，让医生拥有剩余索取 权。张奇林( 2 0 0 2 ) 认为医疗保障制度的首要目标是有效保障国民的身体健康，其 次才是费用问题。前者是社会目标，后者是经济目标。一个高效率的医疗保障体 系应是社会目标和经济目标的统一；即以较低的费用来提供良好的医疗服务和健 康保障。费用控制措施也许在短时间内能够降低费用，但对社会日标所造成的长 期影响却不能不考虑。如果以牺牲社会目标为代价来实现经济目标，这种替代显 然是不可取的。 第三节、论文的结构和主要内容 本文共分为四个章节。第一、二章，首先介绍了与医疗保险费用相关的概念 以及与医疗保险费用控制相关的理论，如需方控制理论和供方控制理论。在文章 的第三章，本文试图对当今医疗保险比较发达的英国，德国、美国和新加坡进行 了国际比较，从中找出适合中国卫生发展向适应的路径。从第四章开始，进入我 国医疗保险费用现状的研究，首先回顾了医疗保险的历史，接下来用统计的观点 分析我国医疗保险费用的现状，并分析了医疗费用持续增长的原因。在本章的最 后，分析了我国医疗保险费用控制存在的问题。在文章的结尾，对我国医疗保险 费用控制提出了政策建议。 在引言中，着重介绍了选题的背景和其他学者就此问题的分析。在文献中， 国外的学者的供方控制研究可以归纳为三个方向，供给方成本分配模型，该模型 说明，医生和患者共谋的可能性使得设计供给方成本分配的标准更加扑朔迷离。 医疗保险的费用控制研究 较无串谋的供给方机制，允许串谋更优。供给者一客户互动模型中，学者的分析 认为，应当给予供给者行使数量设置权力，这样不必处心积虑的考虑影响患者的 需求：患者简单的接受或者拒绝提供者的决定。在医疗服务的价格一质量模型中， 文献创造性地改进了庇古税一质量供给对消费者产生了正的外部性( 因为他们的 受益被供给者低估了) 因此应予以补贴。提出，应该对医疗服务的供给者提供补 贴以及不同程度的报酬。 国内学者的研究主要集中在对提供者的激励以及医疗服务的提供者需求者 以及第三方的博弈上，提出，一个高效率的医疗保障体系应是社会目标和经济目 标的统一，即以较低的费用来提供良好的医疗服务和健康保障。 文章的第一章的定义部分，首先介绍了医疗费用的核算体系，以及卫生总费 用核算体系的主要方法，费用的分担方式，和偿付机制。然后，在这章的第五节 就医疗保险费用持续增长的原因进行了分析，主要分析了收入，人口，技术和供 求。在本章的最后提出了医疗保险费用控制的三个难点：自然垄断与价格刚性， 信息不对称以及需求方道德风险与引致需求。 第二章就费用控制理论进行介绍。本章从分析医疗保险需求方开始，分析了 医疗保险的需求和特点，影响医疗保健市场需求的经济因素( 包括医疗服务的价 格，实际收入，替代性消费品，时间成本，健康保险和道德风险) 以及非经济因 素( 如偏好，身体特征，健康状况和医疗服务的质量) 。接下来进入对医疗保健 市场供方费用控制以及特点的介绍。主要介绍了供给方的两种费用控制机制，公 共管制和供方支付方式激励。在本章的结尾，就供方激励进行了经济学的分析。 第三章开始，进入国外医疗保险费用控制的介绍，首先介绍了美国医疗保险 费用的支出情况和控制。从社会经济状况，医疗技术，医疗服务市场结构，卫生 人力资源和处方药等角度分析了美国医疗费用增长的原因。第二节介绍德国医疗 保险支出的现状和特点，最后提出了德国医疗保险支出的四个难题，即对需方控 制效果不明显，双轨制影响费用管理，重复提供医疗服务以及卫生资源规划的不 合理。第三节介绍英国保险支出的现状和控制，然后着力介绍了国民卫生服务体 系( n h s ) 面临的困境，最后介绍了英国一九九九年的改革。在第四节简要分析 了新加坡保险支出的现状和特点。在第五节，总结了国外保险费用的实践，在需 求方控制的强化方面，主要是通过药品费用病人共付和药品参考定价的方式，在 供方控制方面，主要集中在加强审核监督以及直接建立医疗保险医院方面。 在最后一章，作者分析了我国医疗保险费用的现状，首先回顾了医疗保险费 用控制的改革历程，从公费医疗，到医疗保险试点的建立，一直到新型城市医保 制度的历史进行简要的回顾。然后根据中华人民共和国统计年鉴以及卫生部 网站的相关信息，就我国医疗保险费用的现状和原因迸行了分析，并提出了目前 医疗保险的费用控制研究 我国医疗保险费用控制存在的问题。在最后节，就我国医疗保险费用控制提出 了政策建议，主要是通过供方控制，例如发挥个人账户的激励作用，设计看门人 制度以及增强供方的竞争，以控制医疗费用的大幅上涨。 第一章、医疗保险费用控制的相关概念综述 第一节、医疗保险费用的定义 一、社会医疗保险费用的概念 1 经济合作与发展组织的定义 各国在卫生费用的定义和操作上差异很大，为了便于国际比较，经济合作与 发展组织( o e c d ) 对成员国的卫生费用进行了统一定义：为了促进健康和防治疾 病，减少出生死亡率，对慢性病人和健康相关的损害、残疾和障碍进行护理，给 予病人临终关怀，提供和管理公共卫生、健康项目和健康保险等，通过运用医疗、 辅助医疗及护理的知识和技术的一切活动的总费用。 2 文献定义 m m u a y 等在国家卫生费用全球分析中也提出了可操作的学术角度的定义： 卫生费用是指用于个体和以人群为基础的公共卫生的预防和治疗的所有费用，也 包括一些对健康状况有直接影响的项目费用( 如计划生育、营养项目r 健康教育) 。 间接影响健康的项目，如救济与食品项目，与供水和卫生有关的环境项目则不包 括在内。 第二节、医疗保险费用的核算体系 一、卫生总费用核算 卫生总费用核算( n a t i o n a lh e a l t ha c c o u n t s ，n h a ) 采用国民经济核算方法， 以整个卫生系统为核算对象，建立卫生费用核算指标和核算框架，专门研究卫生 系统的资金运动过程。即把卫生领域作为一个整体，以社会作为一个费用核算账 户，按照国民经济核算体系进行核算，通过卫生资金的筹集、分配和使用反映卫 生领域经济活动规律。 二、总费用核算体系的主要方法 卫生总费用核算包括卫生资金的筹资来源、机构流向和使用消耗三个层次， 由此形成三套指标体系及相应的测算方法，即筹资来源法、机构流向法和实际使 用法。 1 卫生总费用筹资来源法 卫生总费用筹资来源法是卫生总费用核算体系的第一个层次，是按照卫生资 医疗保险的费用控制研究 金的筹集渠道与筹资形式收集整理卫生总费用数据、测算卫生总费用的筹资总额 的方法。 卫生总费用筹资总额是指一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活 动从全社会筹集的卫生资金总额，它是从筹资角度分析和评价卫生资金运动。卫 生费用筹资总额是以卫生服务过程的资金运动为核算对象，根据卫生资金来源渠 道进行分类，测算全社会卫生资金投入总量及其内部结构。从宏观反映一个国家 或地区在一定时期内筹资水平和主要筹资费用构成。分析在该经济发展水平下的 政府，社会居民个人对健康的重视程度和费用负担情况。 2 卫生总费用机构流向法 卫生总费用机构流向法是卫生总费用核算体系的第二个层次，是按照卫生机 构类别进行分类，对卫生费用进行测算的方法。 卫生总费用机构流向是指一个国家或地区在一定时期内，从全社会筹集到的 卫生资金在各级各类卫生机构的分配。其测算范围包括各类卫生保健服务的提供 者，还包括药品零售机构、卫生行政管理等机构。 3 卫生总费用实际使用法 卫生总费用实际使用测算法是卫生总费用核算体系的第三个层次，它是按照 卫生服务功能精心分类，根据为设国内服务消费者接受各种卫生服务时所消耗和 使用的卫生资源测算卫生费用实际使用总额的一种方法。 卫生总费用使用总额是指全社会服务消费者接受卫生机构提供的各类卫生 服务过程中所消耗的卫生资源总量的货币表现，它从消费者角度，反映从不同渠 道筹集的卫生资金在各类卫生项目和不同服务领域中的最终使用和消耗。 综上，卫生总费用核算体系框架图如下： 图一：卫生总费用核算体系框架图 1 4 医疗保险的费用控制研究 资料来源：卫生经济学程晓明主编人民卫生出版杜1 0 5 页 第三节、医疗保险费用的分担方式 医疗保险费用分担就是指医疗保险费由被保险人和保险人共同分担。实施 保险费用分担的目的是为了防止被保险人在免费情况下的“道德风险”，增强被 保险人的费用意识，以控制费用的过快上涨。 根据费用分担的不同，医疗保险费用可以分为以下类型： 一、扣除保险( d e d u c t i b l e s ) 扣除保险是指被保险人在就医时先自付一定数额的费用，其余全部或者部分 费用由保险机构承担。被保险人自付的医疗费用水平被称为起付线或者起保线。 扣除保险的优点是： 1 降低管理成本 大量的小额医疗费用被剔除在医疗保险偿付范围之外，减少了偿付和保险费 用的工作量，降低了管理成本。 2 控制浪费 由于设置了起付线，小额的保险费用由被保险人自理，因此在很大程度上控 制了费用。 医疗保险的费用控制研究 3 降低保险金，分担大笔医疗费用风险 在医疗保险中，小额医疗费的就医占大多数，而大额医疗费的就医较少。采 用扣除保险可以充分体现保险的分担风险的原则。 扣除保险的缺点是，如果对不同收入水平的被保险人设定相同的起付线，将 使部分低收入者承担过重的经济负担，影响医疗保障的利用。 合理的确定医疗费用水平就成为扣除保险的关键：起付线过低，则无法控制 费用成本，而起付线过高则抑制被保险人的就医需求，从而影响保障水平。 二、共付保险( c o i n s u r a n c e ) 共付保险，又称按比例自付，是指被保险人按一定比例与保险机构共同支付 医疗费用，该比例又称共付率。共付保险的优点是降低医疗服务价格，无论医疗 费用使多少，都可以减少被保险人承担的费用。有助于控制成本，使被保险人寻 求更便宜的医疗服务。但其有效程度取决于共付率的高低以及医疗服务需求的价 格弹性。 合理的共付率是共付保险的关键。共付率越高，对被保险人的约束作用越小， 不利于费用的控制；共付率过低，则有可能超出被保险人的支付能力，从而抑制 被保险人的就医需求。 三、限额保险 限额保险是指保险机构为被保险人设置最高限额( 封顶线) ，保险机构只支 付封顶线以下部分的费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。这是与扣 除保险截然相反的一种保险类型。 限额保险是在经济发展水平较低，各方承受力有限情况下采用的一种模式， 该模式排除了大额医疗费用开支，有违医疗保险的本质。 四、混合保险 混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险结合起来应用的一种保 险模式，规定起付线，封顶线和共付率。这是一种对费用控制力度较强的一种费 用分担方式。 五、巨额保险 亦称高额保险，将少数人的大笔医疗开支包括在保险范围内，仅支付医疗费 用中超过一定水平的部分。这是自愿性医疗保险和商业医疗保险采用的一种费用 分担方式。 第四节、医疗保险费用的偿付机制 医疗保险费用偿付是指保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后， 向医疗服务的提供方支付医疗费用的行为。医疗保险的分担防御风险职能正是通 过医疗保险费用的偿付实现的。 医疗保险的费用控制研究 一、医疗费用偿付的经济关系 图二：社会医疗保险系统费用偿付关系图 资料来源：卫生经济学程晓明主编人民卫生出版社第1 3 3 页 起初，医疗保险费用偿付是双向经济关系，即需求方( 被保险人) 在向供给 方( 医院) 支付医疗费用后，向保险机构获得补偿。随后医疗费用不断上涨，费 用的偿付逐渐转向主要由保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用，进而形 成了医、患、保三者之间的三角经济关系。医疗保险机构成为这个经济关系的主 导，而医患之间的关系退居其次。随着医疗保险制度的推行，政府亦卷入医疗保 险的经济关系，成为医患保三角关系的第四方，政府的职能是组织，管理与监督。 二、医疗保险费用偿付方式 在医疗保险的三角经济关系中，保险机构对服务供给方的偿付方式成为至关 重要的一个环节。大体上讲，偿付方式主要由后付制和预付制构成。 1 后付f 1 ! | ( p o s t - p a y m e n t ) 后付制指保险公司在医疗服务结束之后向供给方提供医疗费用的方法。后付 制主要指按服务项目付费制。 1 1 按服务项目付费制( f e ef o rs e r v i c e ，l 陌- s ) 是指病人在接受医疗服务时，按 服务项目的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人和医疗服务提供者支付费 用。这是医疗保险最传统，运用最广泛的偿付方式。偿付额取决于服务项且的价 格和实际服务量。 优点：方法简单，易于操作，选择余地大，服务要求易于得到满足，有利于 调动服务提供者的积极性。 缺点：容易促使医疗机构过度服务，刺激诱导医疗消费，是医疗费用过快上 涨的源头。因为这些问题的存在，各国都在对传动偿付方式进行改革，改革的趋 势是由后付制向预付制转变。 2 预付带 j ( p r e p a y m e n t ) 预付制指保险公司在医疗服务结束之前向供给方提供医疗费用的方法，主要 有以下几种偿付方式： 医疗保险的费用控制研究 1 ) 按人头付费( c a p i t a t i o n ) 按人头付费是指保险机构根据医院提供服务的被保险人数，定期向医院支付 固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。美国的健康维护 组织( h m 0 ) 和英国持有基金的通科医生( g p ) 采取的就是这种偿付模式。 优点：对医疗机构的服务和费用有很高的控制。因为在这种模式下，医院的 收入直接和服务的人数称正比。医院会主动的开展预防工作，以减轻将来的工作 量，降低医疗费用的支出。 缺点：这种模式有可能造成服务提供者为节省费用而降低服务质量或减少服 务供给量的现象。 总额预算制( g l o b a lb u d g e o 总额预算制是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。由 于在这种模式下，医院的收入不随服务量的增长而增长，医院有可能面临亏损风 险。因此，合理确定预算是实施这一偿付方式的关键环节。预算总额一般一年调 整一次。 优点：费用结算简便，节省管理费用，促使供给者严格控制费用。 缺点：阻碍医疗服务的更新，降低供给着提供服务的主动性，影响供给数量 和质量。 按病种付费制( d i a g n o s i sr e l a t e dg r o u p s ，d r g 0 按病种付费制是根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分成若干组， 每组根据患病程度以及合并症，并发症情况分为若干组，对每一组的不同级别定 价，按该价格向医院一次性支付。按病种支付最先于1 9 8 3 年在美国实施。 优点：费用只与诊断的病种相关，而与服务质量和患者的实际费用无关。可以激 励医院主动控制成本，选择最佳治疗方案，缩短治疗时间 缺陷： a ) 诊断界限不明确时，服务的供给者往往使诊断升级，以获得更多补偿。 b 1 诱导患者动手术、住院。 c ) 让病人出院后再住院，以缩短住院日，增加住院次数。 d ) 减少使用高新技术的机会。 e ) 狈t j 算各种疾病的费用对完善的信息提供了很高要求，管理成本也很高。 4 1 按定额付费 按定额付费，是指预先规定住院床日费用标准支付住院病人每日费用；按预 先规定的每次费用标准支付门诊病人费用。 优点：鼓励医院或医师降低每住院床日和每门诊人次成本，提高工作效率。 缺陷： 医疗保险的费用控制研究 a ) 可能诱使医院通过诱导需求和分解服务人次以及延长住院时间增加收入 b ) 医疗机构可能拒收危重病人，降低服务质量。 综上，不同偿付模式有不同的经济激励作用，许多国家采用了混合偿付制度。 不同偿付方式影响效果比较如下： 表一：不同偿付方式的效果比较 资料来源：卫生经济学程晓明主编人民卫生出版杜第1 3 4 页 第五节、医疗保险费用持续增长的原因分析 随着人口增长、社会老龄化、疾病谱的改变和新技术、新材料、新药物的广 泛应用及人类健康需求层次的提高，全世界都面临有限的卫生资源与无限增长的 卫生服务需求之间的矛盾，半个世纪以来，各国的卫生费用逐年上升，相对于国 内生产总值( g d p ) 或国民生产总值( g r , r p ) 的比例也不断提高。1 9 6 0 - 2 0 0 4 年， 加拿大的卫生费用支出占g d p 比例从5 1 5 上升n 9 9 ，法国从4 1 2 到1 0 5 ， 德国从4 1 7 到1 0 9 ，意大利从3 1 3 多j 8 4 ，英国从3 1 9 n 8 3 ，日本从2 1 9 到8 o ，美国从5 1 2 到1 5 3 。因此分析研究医疗保健费用增高的原因并思考 其对策，对合理利用有限卫生资源，保证社会卫生事业的健康发展，提高社会健 康水平，具有重要意义。 为了寻求控制卫生费用上涨的相应对策，各国的卫生经济学家和政策研究者 都在力图探究卫生费用上涨的决定因素。文献研究的决定因素有：人均收入、六 十五岁以上或十五岁以下的人口比例、技术变化、公共支付比例、城市化程度和 外国援助等因素。国际上的研究热点主要集中人均收入对卫生费用的影响以及卫 生费用的收入弹性、年龄别的人口比例和技术变化对卫生费用的影响。 从世界范围来看，自从二十世纪六十年代以来医疗费用的持续增长的原因， 既有经济和社会环境变化等非体制性因素，也有保险的介入而带来的体制性因 素。其中最重要的非体制性因素是人均收入水平提高、人口数量增长和人口结构 的变化、疾病谱和死因构成的变化，医疗技术进步等。下面着重分析这些非体制 1 9 医疗保险的费用控制研究 性因素。 一、收入因素 1 9 7 7 年，n e w h o u s e 提出开创性的假设，认为人均收入是卫生费用上涨最主 要的决定因素，并收集t 1 9 7 0 年十三个国家的数据，发现卫生费用上涨的决定因 素中9 2 可用人均g d p 解释，卫生费用收入弹性的可信区间为1 1 1 5 1 1 1 3 ，从此 揭开了研究卫生费用决定因素的序幕。后来学者们利用不同的横截面数据对卫生 费用的收入弹性进行了一系列的研究。l c u 收集了1 9 7 4 年十九个o e c d 国家的横 截面数据，发现卫生费用的收入弹性为1 1 1 8 1 1 3 6 ，p a r k i n 等用1 9 8 7 年的横截 面数据发现卫生费用的收入弹性为1 1 1 2 1 1 1 8 ，b r o w n 用1 9 8 7 年2 0 个国家的样 本数据估计卫生费用的收入弹性为1 1 3 9 。这些研究都显示卫生费用的收入弹性 都大于1 ，即卫生服务是一种奢侈品。但