糖尿病酮症一例病例分析PPT课件.ppt

一例糖尿病酮症病例分析,带教药师：侯冠昕、邓娇汇报人：张培敏时间：2013-12-5,1,糖尿病酮症酸中毒DKA：由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。最常发生于1型糖尿病者。发病诱因：一、1型DM有自发DKA倾向（自发性）；二、2型DM常见的诱因（1）感染，是最常见的诱因，约占28%。其中全身性感染如败血症、皮肤或软组织化脓性感染以及肺炎、腹膜炎、胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎是最常见的诱因；（2）胰岛素治疗中断或不适当减量，约占13%；（3）短期内不适当静滴葡萄糖或摄入过多糖类食物；（4）应激：AMI、脑梗塞、心衰、外伤、手术等；（5）妊娠、分娩；（6）其他如不当地应用对抗胰岛素作用或减少胰岛素分泌、增加胰高糖素的药物。,2,3,乙酰CoA,三羧酸循环,酮体的生成与消除,30%乙酰乙酸70%-羟丁酸丙酮,3,4,胰岛素缺乏绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,4,补液,胰岛素治疗,纠正电解质及酸碱平衡失调,尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。,糖尿病酮症酸中毒的治疗,补液总量补液种类补液速度,0.1U/(kgh)加入生理盐水中静脉滴注，直到血糖降至13.9mmol/L。改用5%葡萄糖+胰岛素（1-2u/h）BG降为11.1mmol/L以内，且尿酮体转阴性，改用皮下胰岛素。,补碱：等渗碳酸氢钠溶液，血PH7.1，HCO3-5mmol/L。补钾：血钾低于正常或血钾正常、尿量40ml/h。,对症治疗,感染心衰心律失常,5,病例简介,患者，中年男性，身高180cm，体重75kg，BMI23.15kg/m2。因“口干、多饮、多尿伴体重减轻1个月”入院。患者于1个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水约3000ml，尿量与饮水量大致符合，体重逐渐下降约5kg，1周前体检测空腹血糖22.12mmol/l，诊断糖尿病，未系统诊治，现为进一步诊治入我院。高血压病病史2年,6,病例简介,辅助检查：D-3羟丁酸1.42mmol/L空腹血糖24.4mmol/l糖化血红蛋白13.80酮体+2诊断：1.糖尿病酮症2.2型糖尿病3.高血压病1级4.脂肪肝5.右肾囊肿,7,关注点,8,补液消酮体,13-11-12D-3羟丁酸1.42mmol/L500mL0.9%氯化钠+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL(21点血糖24.4),13-11-13D-3羟丁酸0.78mmol/L500mL葡萄糖氯化钠2:12（12.1）/5%葡萄糖7:51（8.5）/0.9%NS16:47（19.9）/葡萄糖氯化钠20:53（13.9）+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL总共补液2000ml,13-11-14D-3羟丁酸1.41mmol/L500mL0.9%氯化钠+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL11：30(15.5)/500mL葡萄糖氯化钠+诺和灵R注射液10u+氯化钾注射液10mL15：26(13),21：10(17.5)/500mL葡萄糖氯化钠+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL18：06(8)总共补液2000ml,13-11-15D-3羟丁酸0.73mmol/L500mL葡萄糖氯化钠+诺和灵R注射液8u11:34(14.8)/6U15:13(8.7),17:52(10)+氯化钾注射液10mL总共补液1500ml,13-11-16D-3羟丁酸0.3mmol/L500mL0.9%氯化钠+诺和灵R注射液6u+氯化钾注射液10mL,9,补液消酮体,1、密切关注血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量，必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿2、严密观察血压、心率、呼吸等的变化；补液不可太快，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量。3、检测患者E4A。,10,关注点,11,胰岛素泵皮下输注,12,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量75%80,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,体重（0.440.8）,13,胰岛素泵剂量调整,总量=75kg*0.44=32U,14,血糖精细调整原则-先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）-四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,15,2010版中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的控制目标,16,17,一天注射2次预混胰岛素,早餐前注射量:用泵时早餐前量+(7am-5pm基础量总和)+用泵时中餐前量（短效）（中效）（中效）+增加10%-20%的量晚餐前注射量：用泵时晚餐前量+(5pm-7am基础量总和)+增加10%-20%的量（短效）（中效）注：看一看短效与中效的比例，1:2为诺和灵30R、1:1为诺和灵50R,18,早餐前注射量=6(短效)+1.12+1.23+1.04+1.1+6（中效）=6+16.9=22.9晚餐前注射量=6(短效)+1.13+1.14+0.93+1.14（中效）=6+14.8=20.8,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）即优泌乐25包含25%赖脯胰岛素、75%精蛋白锌赖脯胰岛素，应餐前立即注射！,19,25R精蛋白锌重组赖脯胰岛素11u、皮下注射、1/日（早餐前）二甲双胍片500mg、口服、4/日西格列汀片100mg、口服、1/日,20,关注点,21,患者教育,