肺结核 最新版摘要PPT课件.ppt

肺结核 1 概述 Ge ne ral intro d uctio n p ulm o nary tub e rculo sis是结核分枝杆菌感染引起的 慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受 累形成肺结核最为常见。 2 流行病学 全球疫情：全世界 1/3 人感染结核菌（ 20 亿）、结核 病人 2000 万，死亡 200-300 万 / 年。 我国疫情： 世界第 2位 第 1是印度 高感染率 5亿 高肺结核患病率 500万 死亡人数多每年 13万 递降率低 中青年患病多 地区患病差异大 西部地区高 3 二 病因和病机理 发 （一）结核分枝菌 1多形性 2抗酸性 3生长缓慢 4抵抗力强 5菌体结构 复杂（类脂 蛋白质和多糖） 4 传染源及传播途径 结核病患者，即痰涂片阳性的患者，主要通过咳嗦、喷嚏 、大笑等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传 播。而飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 5 床表临现 （一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、 乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、 痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 6 （二）体征 取决于病变性质和范围? 7 室和其他实验检查 （一）胸部 X线检查：是诊断肺结核的常规首选方 法。可以发现早期轻微的结核病变，确定病变部位、性 质、范围、密度、与周围组织的关系等。 肺结核病影像特点是：病变多发生在上叶的尖后段 、下叶背段、和后基底段，呈多态性，即浸润、增值、 干酪、纤维钙化病变同时存在，密度不均匀、边缘较清 楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 胸部 CT检查 : 可以提高分辨率等优点。 8 （二）结核菌的检查 确依据诊 方法：痰涂片、培养（金标准 时间长 2-8周）。 （三）纤维支气管镜检查 主要用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断。 9 （四）结核菌素试验 旧结素 (o ld tub e rculin,O T) 结素的纯蛋白衍化物 (p urifie d p ro te in d e rivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射 0.1m l(5IU)48 72h 结果判断：硬结直径 5m m 阴性， 5 9m m 弱阳性， 10 19m m 阳性， 20m m或虽 20m m但局部出现水泡和淋巴管炎为 强阳性。 10 辅 助 检 查 结 核 菌 素 试 验 11 【临床意义】 ： 成人阳性反应 : 并不表示一定患病； 表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ； 成人阴性反应： 一般可视为没有结核菌感染，但在某些情况下也不能完全排除结核 病。 （ 1）结核分枝杆菌感染后需 4-8周才建立充分的变态反应，在此之 前，结核菌素试验可成阴性。 （ 2）营养不良、 HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染包 括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结 果多为阴性或弱阳性。 三岁以下婴幼儿（ + + +），即使无症状也应视为活动性 肺结核。 12 （一）分型：五型 原发肺结核 I 型 血行播散型肺结核 II 型 继发性肺结核 III 型 结核性胸膜炎 IV型 肺外结核 V型 肺 结 核 分 型 13 (一 )原型肺核发结 含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶 +引流淋巴管炎 +肿大的肺门淋巴 结 胸内淋巴结结核 14 原发型肺结核 ( 型 ) (Prim ary p ulm o nary tub e rculo sis) 原发综合征 1、发生：初次感染结核菌 2、临床特点： 1) 多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人 ; 2) 多有结核病家庭接触病史。 3) 起病隐慝 , 症状短暂并轻微； 4) 结核菌素试验多为强阳性 5) 多见于肺部通气好的部位 (上叶底部、中叶和下叶上部） 15 X线胸片特点 : (原发综合征 ) 原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径： 2 3m m； 引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肿大肺门淋巴结： 原 发 型 肺 结 核 原 发 型 肺 结 核 原发综合征胸内淋巴结结核 16 床料例 临资1 男性， 14岁， 午后发热 2周，体温最高 37.5 ，伴 夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。 O T试验强阳性 X线胸片 : 左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺 门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之 间有条索状阴影， 三者形成典型的哑铃状。 原发型肺结核 ( 型 ) (Prim ary p ulm o nary tub e ro ulo sis) 原发综合征 17 (二 )血行播散型肺核结 急性粟粒型肺核结 急性或慢性血行播散型肺核亚结 18 血行播散型肺结核 ( 型 ) 1、发生： 原发性肺结核发展而来 , 继发于肺内或肺外结核由于机体抵抗力低下 或结核菌量大 ,毒力强时 2、临床特点 ： 1) 多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应 用免疫抑制剂小儿 ; 2) 起病急，全身中毒症状重，呼吸困难 ; 3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎 (约一半 ) 4) 典型 X线胸片 : 两肺满布均匀粟粒状影 5) 结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性 19 血行播散型肺核 结( 型 ) ( He m o to g e no us p ulm o nary tub e rculo sis ) (一 ) 急性血行播散型肺结核 3)典型 X线胸片 ) (三均匀 两肺满布均匀粟粒状影： 大小一致 (直径 1 3m m ) 密度相等， 分布均匀， 边缘模糊 ,可融合。 一般发病两周出现 . 20 肺弥漫性栗粒双样 改，呈毛玻璃变样 分布均匀， 密度均匀， 大小均匀。 21 急性或慢性血行播散性肺核亚结 1、发生：继发于肺内或肺外结核 机体抵抗力低下与正常交替 2、临床特点： 1) 多见于成年人 ; 2) 全身中毒症状较上者轻 ; 3) 病情发展慢 ,但时好时坏 4) 典型 X线胸片 :“ 老中青三结合” : 大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主 ( 新鲜渗出 陈旧硬结 钙化病灶 并存 ) 22 （三）型肺核继发结 核分枝杆菌（下核菌）初次感染后结简称结 （多在童期）体潜伏病中的核分枝杆儿时内灶结 菌重新繁殖，引起的病燃主要病原因灶复为发 （源性）。也可再次由感染外界核分称内复发结 枝杆菌而病（外源性重染）。本型可以生发称发 在原感染后任何年，以成人多，是成人肺发龄见 核的最常型结见类。 多位于肺上叶后段或下叶背段两 包括浸性肺核，干酪肺炎，核球，润结样结纤维 空洞性肺核等。结 23 渗出性病变 呈小斑片，密度不均，模糊不，或状边缘清为 毛玻璃渗出，周有小的播散性，沿支样边结节 管血管束分布气 局部肺小叶隔的增厚、支管血管束增粗和间气 支管管壁增厚气 浸性肺核润结 24 增生性病变 病可一或几，密度增高，楚。变为个个清 多肺渗出性病、空洞性病同存在。数与内变变时 25 浸润性肺结核 26 干酪肺炎样 大或小的斑片影，可占据一肺大叶，其状阴个 密度不均，有多的虫空洞或小的不内发蚀样规 空洞。则 病周、一或肺可支管播散病变围侧两侧内见气 ，呈小或密度不均的斑片影像，沿灶结节状状 支管血管束分布。气 27 28 29 核球结 通常光滑，或不太光滑，有小的棘突起边缘状 。 多密度均，中心可化。数匀见钙 周可有或无星病。围卫灶 30 右上肺核球结 31 左上 肺结 核球 化钙 32 慢性空洞性肺核纤维结 一或二肺上叶厚壁空洞影侧侧 周有大量索围纤维条 肺血管曲，可曲型支管门区扭还见张气扩张 下肺有肺征象两气肿 或伴多散在增殖、化发纤维灶 重者可主肺脉、左右肺脉明严见动动显扩张 33 34 （一）化疗 (原、物、方案则药) 1、化原 早期、用、适量、律、全程。疗则联规 （早是全）归联 早期。一旦确立即用诊药 ;用 。联 合用联应2或种2以上抗核物以保效和防止种结药证疗 生耐性产药; 适量。一定要在科生指下律用，专医导规药 因核菌是一分裂周期，生繁殖慢困大的固为结种长长缓杀灭难顽 菌。在治上必律用，如果用不，症解就停停细疗须规药药当状缓 用，必然致耐的生，造成治失。日后治更加困，导药发疗败疗难 律用必做到一不苟，一不漏，不可自以是。 对规药须丝顿决为 律。切忌漏和中 规遗断 ; 全程。一般均需服一年药 以上方可停。 药 2、化物疗药 治 疗 35 一线药物 a. 烟（异肼isoniazid H ） b. 利福平（ rifampin R ） c. 霉素（链streptomycin S ） d. （吡嗪酰胺pyrazinamide Z ） e. 乙丁醇（胺ethambutol E ） 抗核物结药 36 二物线药 基水酸：对氨杨PAS核菌有抑制作用。本品基甲酸（对结为对氨苯PABA ）的同物，通叶酸类过对 合成的性抑制作用而抑制核菌的生繁殖。竞争结长 丙硫烟：本品烟酸的衍生物，化似于硫（异胺为异学结构类氨脲TB1 ），弱菌，作用机制不杀剂尚 明确，可能合成具抑制作用。本品核菌的作用取于感染部位的物度，低度具对肽类对结决药浓浓时仅 抑菌作用，高度具菌作用。浓杀 阿米卡星：于基糖物，在管中核菌是一高效菌。属氨苷类药试对结种杀药医学 |育教|搜集整理网 AMK 的作用机制是与 30S位核糖体合，干蛋白的合成而生抗菌作用。耐亚单结扰质产对SM 的菌株仍 然有效。 卷曲霉素： CPM 是卷曲霉菌中得的一菌，多合物，是有效的抗核物，从链属获种杀剂为肽复结药对 耐 SM 、卡那霉素（ KM ）或 AMK 的菌仍然有效。作用机制基糖物相同。细与氨苷类药 利福汀：利福物，作用机制喷类药与 RFP 相同。管中的抗菌活力比试RFP 高 2 10 倍，在小鼠体 的抗核作用也于内结优RFP ，消除半衰期亦时间较 RFP 延长 4 5倍。所以， RPE 是一高效、效种长 抗核物。结药 利福布汀：利福物，作用机制类药与 RFP 相同，是由 S利福霉素衍生而的半合成的抗生素。耐类来 RFP 的核菌可能同耐结时RBU ，但有究果表明，耐研结RFP核菌本品仍有结对31% 的敏感度。 37 表 1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎RNA合成0.75 1.0 E ， EMB乙胺丁醇 胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛 吡嗪酸抑菌1.5 -2.0Z ， PZA吡嗪酰胺 听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75 1.0 S， SM链霉素 肝功能损害，过敏反应m RNA合成0.45 0.6 R， RFP利福平 周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H， INH异烟肼 主要不良反应制菌作用机制每日剂量（ g）缩写药名 注：体重 2cm或干酪样病灶不易愈合，且有时 溶解液化成为空洞，故应切除。 手 术 适 应 征 50 结核球厚壁空洞 51 肺核结 7. 合并慢性结核脓胸。 手 术 适 应 征 52 血行播散型肺结核并结核脓胸 53 肺核的外科手治结术疗禁忌症 肺结核正在扩展或处于活动期：全身症重，血沉状 等基本指不正常，或肺其他部位出新的浸标内现润 性病。灶 一般情况和心肺代偿能力差 合并肺外其他脏器结核病：系的抗核治经过统结疗 ，病情仍在展或化者。进恶 54 肺核结 一般而言，合适的手术时机是规范抗痨后 6-9个 月。 疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结 核治疗时间，应及早手术。 手 术 时 机 的 选 择 55 肺核结 肺结核空洞清除术 /闭合术 /病灶清除折叠缝合 术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影 响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广 者 手 术 方 式 选 择 楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在 4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球 、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手 术中应遵循“ 最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织” 的原则。 56 肺核结 肺结核空洞清除术 /闭合术 /病灶清除折叠缝合 术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影 响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广 者 手 术 方 式 选 择 楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在 4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球 、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手 术中应遵循“ 最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织” 的原则。 57 肺核结 肺叶切除术：适合于病灶在一叶肺内，余肺无活 动性病灶时。 手 术 方 式 选 择 全肺切除术、复合肺切除术：病变超过一个肺叶 者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，肺功能良好 者，如胸膜腔闭锁，肺门正常解剖结构发生扭曲 时，可行胸膜全肺切除术。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手 术中应遵循“ 最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织” 的原则。 58 肺核结 袖状肺叶切除术：适合于支气管内膜结核合并支 气管狭窄或扩张。 手 术 方 式 选 择 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手 术中应遵循“ 最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织” 的原则。 59 肺核结 手 术 方 式 选 择 电视胸腔镜手术 (VATS)：是这几年开始流行的新型 治疗方法，与传统开胸手术相比，具有切口微小，不 切断肌肉，不撑开和切断肋骨，创伤小，对心肺功能 影响小的优点，但是由于肺