肺气肿肺减容手术PPT课件.ppt

肺气肿肺减容手术LungVolumeReductionSurgery(LVRS),王俊,北京大学人民医院,胸外科,胸部微创外科,1,肺减容手术历史,BrantiganOC,等：1958年首次报告LVRSAmRevRespirDis1959,80:194CooperJD,等：1994重新开展LVRS*JThoracCardiovascSurg1995,109:106王俊，等：1996开展中国首例LVRS中华胸心血管外科杂志1997，13：198,2,肺减容手术原理,重建肺弹性回缩力提高呼吸运动效率恢复正常通气/血流比改善血流动力学,3,肺减容手术原理(1),-重建肺弹性回缩力,4,肺减容手术原理(2),-提高呼吸运动效率,5,肺减容手术原理(3),-恢复通气/血流比,6,肺减容手术原理(4）,-改善血流动力学回心血流量增加心输出量增加,7,术前检查,病史和体格检查化验检查影像学检查生理功能检查呼吸困难程度和生活质量评分,8,影像学检查,-解剖学检查胸片CT-功能学检查核素肺通气、灌注检查,9,肺气肿患者胸正侧位片,10,肺气肿病变程度分级,0度：正常I度：轻度；胸廓；横膈；肺透亮II度：中度；胸廓；横膈,低；肺透亮III度：重度：胸廓；横膈,平;肺透亮IV度：极重度:胸廓；横膈,倒;肺透亮,11,肺气肿患者CT,12,肺气肿程度的CT分级,极轻度：1%5%（病变/全肺）轻度：6%25%中度：26%50%重度：51%75%极重度：75%,13,肺气肿患者肺灌注扫描,14,生理功能检查,肺功能:肺量计、体积描记仪动脉血气:运动功能:6分钟步行试验、功率自行车心功能:负荷心功能、核素扫描,必要时冠脉造影,15,呼吸困难和生活质量评分,呼吸困难程度:Brog分级、修订的MedicalResearchCouncil呼吸困难评分生活质量评分：NottinghamHealthProfile国内生活质量评估表:蔡映云等1997,16,-理想的手术病人,病生变化仅由肺气肿所致病变分布不均一肺过度充气可耐受手术,手术适应证,17,（一）一般情况,年龄:6个月康复训练：康复训练后1.6km/h踏板上行走30分钟或6分钟步行试验200米,18,（二）临床和影像学,临床表现（1）明确诊断非肺大疱性肺气肿严格内科治疗后仍有严重呼吸困难（2）临床稳定1个月。影像学标准（1）肺气肿表现（2）肺过度充气（胸片）（3）非均一病变（CT、核素显示）,19,（三）生理功能检查,肺量计：（1）FEV1250%预计值；TLC120%预计值；（2）滞留气量增加：TLC(体积描记仪测)TLC(气体法测)3气体交换DLCO50%预计值3RV55mmHg6肺动脉收缩压45mmHg；平均压35mmHg7用皮质激素10mg强的松当量/天8严重哮喘、支扩或慢支伴大量脓痰,22,手术禁忌症（2）,9机械通气10冠心病及既往充血性心衰史11既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连12胸廓或胸壁畸形等影响手术操作13恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病14精神不稳定，不能完成康训或不配合手术,23,绝对禁忌症,1.严重的脊柱后突畸形2.既往胸腔手术史或胸膜固定3.严重的冠心病4.平均肺动脉压35mmHg或收缩压45mmHg5.严重哮喘，支扩或慢支伴大量脓痰,24,术前准备,特殊内容-康复训练时间6-10周运动疗法物理治疗,25,手术材料,Peri-stripsPeri-stripsDrySeamguardInstat国产牛心包片,26,手术材料（1）,Peri-strips,27,手术材料（2）,Peri-StripsDry,28,手术材料（3）,Seamguard,29,手术材料（3）,国产牛心包片（王俊，1999）,30,肺减容手术方法,1.按手术入路分正中开胸；胸腔镜；其他2.按切除方法分切除；激光；折叠；其他3.按切除范围分单侧；双侧4.按切除部位分上叶；下叶；其他,31,胸腔镜LVRS方法,1.切除术2.激光术3.折叠术,32,VATSLVRS（1）,侧卧位,33,VATSLVRS（2）,套管位置,34,切除区域定位,-病变最严重区域解剖定位：高分辨率CT功能定位:肺通气/灌注显像直视定位：肺萎陷慢,VATSLVRS（3）,35,VATSLVRS（4）-切除范围,切除同侧的20-30%不宜行肺叶切除,36,VATSLVRS（5）-病例介绍-1,1.概况：男性；54岁；病史25年；吸氧8h/d；不能自理2.6分钟步行试验：3.肺功能：FEV1=Dlco=4.,37,VATSLVRS（6）-病例介绍-2,影像学检查,38,VATSLVRS（7）-病例介绍-3,肺核素显像,39,VATSLVRS（8）-病例介绍-4,VATSLVRS录象,40,VATSLVRS（9）-病例介绍-5,标本：右=g；左=g,41,VATSLVRS（10）-病例介绍-6,病人自述,42,VATSLVRS（11）-注意事项,1.切缘连续，垫片首尾重叠2.避免切入叶间裂3.间断复张肺，防止切除过多或轮廓不符4.注意操作轻柔5.关胸前严格检查并妥善处理全部漏气,43,VATSLVRS（12）-术后处理,监测及处理；同胸外科常规手术特殊处理:a.早拔气管插管-放宽拔管指征b.引流不接负压-除非30%气胸或严重皮下气肿c.术后尽早恢复康复训练d.止痛-利于排痰和康复训练,44,VATSLVRS（13）-并发症处理,1.漏气（7天)：40-50%，最常见并发症预防:a.操作精细,严格处理漏气b.尽早拔除气管插管c.胸腔引流管不接负压处理：尽量保守，可长期带管,45,VATSLVRS（14）-并发症处理,2.呼吸功能不全：预防:a.控制输液量,轻度负平衡。b.加强呼吸道护理。c.预防肺部感染。处理：吸氧、控制感染必要时机械通气,46,VATSLVRS（15）-并发症处理,3.其他并发症：感染类并发症、胃肠道并发症、心律失常、心脑血管以外、膈神经麻痹等，处理同常规。,47,VATSLVRS（16）-激光,原理：皱缩光源:CO2,Nd:YAG,KTP,氩照射方式：接触，非接触；连续/脉冲照射范围：包括叶间裂的全部肺表面能量：22，000焦/侧,48,VATSLVRS（17）-激光LVRS优缺点,优：理论上可保留肺组织缺：只能单侧手术改善小，时间短手术风险大,49,VATSLVRS（18）-VATS+激光LVRS,方法：病变弥散区域用激光局限严重病变区用切除法效果：现有资料未见其优于单纯切除风险却增大,50,VATSLVRS（19）-折叠术-1,目的：避免切开脏层胸膜,减少漏气现状：应用较少效果：有限资料示漏气稍低于切除术但效果较差,51,VATSLVRS（20）-折叠术-2,52,正中开胸LVRS（1）,体位切口,53,正中开胸LVRS（2）,54,VATSLVRS进展（1）,手术适应证1.高碳酸血症手非手术禁忌证2.VC、FVC高的患者疗效持续时间长4.病变不均和过度气肿是疗效的最重要预测指标5.冠心病CABG或PTCA后，无法控制的气胸及呼吸功能不全，可作为LVRS指征,55,VATSLVRS进展（2）,疗效追踪1.VATS与正中开胸比较a.两者效果