肾小球病PPT课件.ppt

肾小球病概述,1,肾小球疾病的定义,肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为临床表现的肾脏疾病，是我国慢性肾衰竭的主要病因。,2,分类,原发性肾小球病：其发病原因不明，需除外继发性及遗传性肾小球病后才能诊断。继发性肾小球病：是全身各系统疾病的组成部分。遗传性肾小球病：是遗传变异基因所致的肾小球病。,3,原发性肾小球病的临床分型,急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)肾病综合征(nephroticsyndrome)无症状性血尿和（或）蛋白尿（latentglomerulonephritis）,4,原发性肾小球病的病理分型,依据世界卫生组（WHO）1982年制定的肾小球疾病病理学分类标准：1.轻微病变性肾小球肾炎。2.局灶性节段性病变。3.弥漫性肾小球肾炎。（1）膜性肾病。（2）增生性肾炎：1）系膜增生性肾小球肾炎。2）毛细血管内增生性肾小球肾炎。3）系膜毛细血管性肾小球肾炎。4）致密沉积物性肾小球肾炎。5）新月体性肾小球肾炎。（3）硬化性肾小球肾炎。4.未分类的肾小球肾炎,5,慢性肾小球肾炎,苏大附二院肾内科施晓松,6,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系一组以蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害为基本临床表现的肾小球疾病。病程长，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭。,7,病因,是由原发性肾小球疾病发展而来，免疫损伤发挥其主要作用。高血压、大量蛋白尿、高血脂亦参与过程。,8,起病方式：慢性肾炎与急性肾炎之间无肯定关系。1、少数慢性肾炎由急性肾炎直接迁延而来；2、另一小部分在急性肾炎痊愈后若干年重新出现肾炎的一系列表现；3、绝大多数慢性肾炎，由病理类型决定其病情必定迁延发展，起病时即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。,9,发病机制,不同病理类型不尽相同。一、起始因素：免疫介导性炎症。二、导致病变慢性化的因素：1、免疫性炎症损伤过程继续进行；2、病程中出现的高血压导致肾小动脉硬化；3、肾功能不全时残存肾单位代偿导致“三高”现象（肾小球内高跨膜压、高灌注及高滤过）促使肾小球硬化。,10,病理,一、早期慢性肾炎分为如下几种病理类型：1、系膜增生性肾小球肾炎2、系膜毛细血管性肾小球肾炎3、膜性肾病4、局灶节段性肾小球硬化,11,二、晚期慢性肾炎的病理改变：肉眼观：肾脏体积缩小、肾皮质变薄。光镜下：上述不同类型病理变化特点消失或部分消失，代之以程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。病理类型：硬化性肾小球肾炎。,12,临床表现和实验室检查,多数起病缓慢、隐袭，呈程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害和贫血。,13,一、尿异常改变：1、蛋白尿：含量不一，一般在13g/d。2、血尿：呈肾小球源性血尿，镜下或肉眼血尿。3、管型尿：透明管型或颗粒管型等。二、水肿：多为眼睑水肿和（或）下肢轻度、中度水肿。少数病人始终无水肿！,14,三、高血压：有些患者以高血压为首发症状，多数慢性肾炎患者会发生高血压，达肾功能衰竭时90%以上患者有高血压。血压显著增高时可出现头胀、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中，可有眼底出血、渗血，甚至视乳头水肿。持续高血压数年之后可致心肌肥厚、心脏增大、心律紊乱，甚至发生心力衰竭。,15,四、肾功能损害：肾功能呈慢性进行性损害，其进展快慢主要与病理类型相关（如系膜毛细血管性肾炎进展较快），也与是否合理治疗和认真保养有关。,16,首先出现肾小球功能损害，表现为肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率下降。继之出现肾小管功能不全，例如尿浓缩功能减退（夜尿增多）。已有肾功能不全的病人可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而使肾功能急剧恶化。及时去除这些诱因后肾功能可有一定恢复。,17,五、贫血：贫血主要与肾内促红细胞生成素生成减少有关。贫血与肾功能损害呈平行关系，血肌酐177mol/L(2mg/dl)就会出现贫血，一般说来，肾功能损害越严重，贫血越明显。,18,诊断,一、凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压史大于一年，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床上可诊断为慢性肾炎。,19,二、以下两种情况于病初即应考虑慢性肾炎，不应等病史达一年以上才确诊。1、起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期较短，血清补体始终正常（系膜增生性肾炎）或血清C3持续降低，于8周后亦不恢复（系膜毛细血管性肾炎）。2、起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅表现为中度蛋白尿及轻、中度水肿（部分膜性肾病）。,20,三、肾活检病理检查对确诊意义很大。,21,急慢性肾炎鉴别,22,慢性肾炎与原发性高血压肾损害鉴别,23,治疗,一、积极控制高血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压十分重要。治疗原则1、力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；尿蛋白350mol/L的非透析治疗患者不宜应用。）,26,C、血管紧张素转换酶抑制剂减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用机制：1、对肾小球血液动力学的特殊调节作用：扩张入球小动脉和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。,27,入球小A,出球小A,扩张出球小AACEIARB,收缩入球小A低蛋白饮食NSAIDs潘生丁,28,2、非血液动力学作用：抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用。血管紧张素受体拮抗剂：具有与血管紧张素转换酶抑制剂相似的肾脏保护作用。但不引起持续性干咳。,29,二、限制食物中蛋白及磷入量：从而减轻肾小球的高灌注、高跨膜压、高滤过状态，延缓肾小球硬化。三、应用抗血小板药：大剂量双嘧达莫（300400mg/d）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）有抗血小板聚集作用，有报道能延缓肾功能衰退。四、避免加重肾脏损害的因素：避免感染、劳累、妊娠，避免应用肾毒性药物。,30,五、糖皮质激素和细胞毒药物,由于慢性肾炎是一临床综合征，其病因、病理类型、临床表现和肾功能等变异较大，此类药物是否使用要区别对待。,31,预后：,病理类型治疗是否合理认真保养,32,病例：,患者：张xx,男，26岁，因全身浮肿伴心悸、气促、尿少一月入院。患者一月前无诱因出现双下肢及浮肿，尿量较前减少，尿中有泡沫，余无异常。在当地医院治疗，病情无好转。近一周浮肿加重，尿量400mml/d左右，伴心悸、气喘、不能平卧。,33,查体：T36，P100次/分，R30次/分，BP160/100mmHg，颜面及全身高度浮肿，双侧胸腔积液征（+），双肺呼吸音低，未闻罗音；心界向两侧扩大，心音低顿，未闻杂音；腹部膨隆，腹水征（+），肝脾触诊不满意，双下肢重度凹陷性水肿。,34,实验室检查：尿常规：尿蛋白+，余（-），24小时尿蛋白定量：14g/24h，血生化：ALB18g/L，血脂高，肾功能正常。胸片：双侧胸腔积液，心影增大。腹部B超：大量腹水，余（-）。诊断？,35,体重30公斤,体重27公斤,36,肾病综合征,苏大附二院肾内科施晓松,37,肾病综合症的由来,1932年,Christine发现某些患者在水肿的同时伴大量蛋白尿、高血压、高血脂、低蛋白血症等一组症状；后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出肾病综合征（nephroticsyndrome）的概念,38,定义,1、蛋白尿3.5g/d或40mg/m2h(儿童)2、血浆白蛋白30g/L3、水肿4、血脂升高,三高一低,39,肾病综合征的分类和常见病因,40,肾病综合征的分类和常见病因,41,病理生理,一、大量蛋白尿：正常情况：肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用。屏障，特别是电荷屏障受损时：肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，原尿中蛋白含量增加，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。,42,蛋白尿形成机制,生理状态下，肾小球机械屏障：分子直径1.8nm，自由滤过分子直径1.8-4.2nm，选择性滤过分子直径4.2nm，不能滤过,(一)肾小球滤过膜机械屏障破坏,43,蛋白尿形成机制,1.足突表面糖蛋白（负电荷）2.肾小球基底膜（负电荷）3.内皮细胞窗孔表面糖蛋白(负电荷),(二)肾小球滤过膜电荷屏障破坏,44,蛋白尿形成机制,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,毛细血管,Bowman囊,(三)肾小球有效滤过压升高,凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。,45,蛋白尿形成机制,(四)足突病变,46,二、血浆蛋白减低：1、低白蛋白血症(hypoalbuminemia)主要原因：血浆白蛋白从肾小球滤过其它原因：肾小管分解白蛋白能力增加胃肠道水肿导致白蛋白丢失增加,47,2、血浆球蛋白及补体成分减少：患者易感染。3、抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状态。4、金属结合蛋白减少：引起微量元素缺乏。5、内分泌素结合蛋白减少：引起内分泌紊乱。,48,肾小球滤过膜屏障受破坏,血浆蛋白漏出,血浆白蛋白和血浆渗透压,细胞内吞滤过的蛋白,肾小管(集合管)NaCl重吸收,组织间液量间质渗透压,水肿,肾病综合征水肿形成机制,A,B,三、水肿水肿形成机理：,49,四、高脂血症,肾病综合征高脂血症形成的黄斑瘤xanthelasma,50,血浆蛋白,肝脏,LDL、Lp(a),LPL、LCAT,活力下降,CM、VLDL清除减慢,HDL异常,高脂血症,肾小球内炎症细胞聚集,肾小球内脂质沉积,肾小球硬化,系膜细胞增殖,脂质代谢异常及肾损伤机理,51,原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征,一、微小病变型肾病：1、病理：光镜：肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光：阴性。电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合。这是本病的特征性改变和主要诊断依据。,52,53,微小病变型肾病综合征。肾小球毛细血管壁呈典型的肾病综合征改变：弥漫足突（FP）融合。尿腔内微绒毛（MV）形成，足细胞（P）水肿，内皮细胞（En）轻度肿胀。EMx17000,54,2、临床特征：A：男性多于女性，好发于儿童，典型的临床表现为肾病综合征，仅15%左右患者伴镜下血尿，一般不出现肉眼血尿，无持续性高血压及肾功能减退，严重钠水潴留时可有一过性高血压及氮质血症。,55,B：可有自发缓解，多数病例对糖皮质激素治疗敏感，但本病复发率高，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。,56,二、系膜增生性肾小球肾炎：1、病理：光镜：肾小球系膜细胞和基质弥漫增生。,57,免疫荧光：IgA肾病非IgA系膜增生性肾小球肾炎。IgA肾病以IgA沉积为主，非IgA系膜增生性肾小球肾炎以IgG或IgM沉积为主，均常伴C3沉积，沉积在肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁，呈颗粒样沉积。电镜：系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物。,58,2、临床特征：A：此型肾炎在我国发病率高，男性多于女性，好发于青少年，可于上呼吸道感染后急性起病，也可隐匿起病，可表现为肾病综合征，也可表现为肾炎综合征，IgA肾病者几乎均有血尿。随着肾脏病变程度的加重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。,59,B：在呈肾病综合征的患者中，激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重相关，轻者治疗效果好，与微小病变型肾病相似，重者对治疗反应差。,60,三、系膜毛细血管性肾小球肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）1、病理：光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”，基膜增厚、不均匀。免疫荧光：常见大量C3，伴或不伴IgG呈颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁。电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物。,61,系膜毛细血管性肾小球肾炎（I型）。肾小球系膜区增宽，毛细血管壁增厚，局部双轨形成。PASx260,62,2、临床特征：男性多于女性，好发于青壮年，有前驱感染者发病较急，否则起病隐匿。多表现为肾病综合征，几乎所有患者均有血尿，常伴肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭。,63,四、膜性肾病：1、病理：光镜：肾小球弥漫性病变。早期病变：免疫复合物在基底膜上皮细胞侧沉积；典型病变：免疫复合物刺激基底膜产生钉突样反应；晚期病变：基底膜广泛增厚固缩。免疫荧光：IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。,64,电镜：早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，若钉突形成，足突常广泛融合。,65,肾小球毛细血管壁有许多粉红色上皮下沉积物和黑色“钉突”。PASMx1000,66,2、临床特征：男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，多表现为肾病综合征，可伴镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病510年后逐渐出现肾功能损害。本病易发生血栓栓塞并发症。少数患者可自发缓解，尚未出现钉突的早期膜性肾病，糖皮质激素及细胞毒药物治疗后多可缓解，钉突形成后药物治疗疗效差，常难以减少尿蛋白。,67,五、局灶性节段性肾小球硬化：1、病理：局灶性：即部分肾小球。节段性：即每个肾小球的部分毛细血管袢。光镜：病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等）相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。,68,免疫荧光：IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。,69,70,2、临床特征：A：好发于青少年男性，多为隐匿起病，可由微小病变型肾病转变而来。主要表现为肾病综合征，可伴镜下血尿或肉眼血尿。常有高血压和肾功能减退，可伴肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍。,71,B：对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，逐渐发展至肾衰竭。受累肾小球较少或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能临床缓解。,72,并发症,一、感染：危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。,73,二、血栓、栓塞：原因：肾病综合征时的高凝状态。1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起；2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成；3、血小板功能亢进；4、利尿剂和糖皮质激素加重高凝。常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。危害：影响肾病综合征的疗效和预后。,74,75,三、急性肾衰竭：机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩容利尿无效。病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。,76,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌)缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加、排泄加速。高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞发生；增加心血管并发症；促进肾小球硬化和肾小管-间质病变。,77,诊断,一、确诊肾病综合征。二、1、确认病因：必须除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；2、病理诊断：最好能进行肾活检，作出病理诊断。三、判定有无并发症。,78,鉴别诊断（与原发性肾病综合征鉴别）,一、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜（多见于下肢，对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，略高出皮肤，压之不褪色，可伴轻微痒感），可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后14周左右出现血尿和（或）蛋白尿。,79,二、系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性，有发热、皮疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏病变等多系统受损的临床表现，免疫学检查可检出多种自身抗体特别是出现高效价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等有助于系统性红斑狼疮肾炎的诊断。,80,三、糖尿病肾病：好发于中老年，早期可发现尿微量白蛋白排出增加，逐渐发展成大量蛋白尿，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。,81,四、肾淀粉样变性：好发于中老年。肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性病因不清，主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。,82,五、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见。可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带、尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）并伴有质的改变。部分骨髓瘤性肾病患者可出现肾病综合征。,83,六、乙型肝炎病毒相关性肾炎,血清HBV抗原阳性患肾炎，除外其他继发性肾炎肾活检中发现HBV抗原有乙肝病史，蛋白尿或NS者，要高度怀疑,84,治疗,一、一般治疗：1、有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。2、正常量1g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。尽管患者丢失大量尿蛋白，但高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿，促进肾脏病变进展故目前不主张应用。,85,3、热量要充分（3050kcal）。水肿时低盐（3g/d）。少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维的饮食。,86,二、对症治疗：（一）利尿消肿：1、噻嗪类利尿剂：服用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂合用。2、潴钾利尿剂：适用于有低钾血症的患者。需防止高钾血症。常与排钾利尿剂合用。3、袢利尿剂：应用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂、渗透性利尿剂合用。,87,4、渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。,88,5、血浆或白蛋白静脉输注：作用：提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。适应症：严重低蛋白血症及营养不良，感染，低血容量所致低血压等。血浆或白蛋白静脉输注注意：1）血浆制品不可输注过多。因为输入的蛋白均将在2448小时内由尿中排出，可导致肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损伤肾功能。2）对伴有心脏病的患者应慎用此法，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。,89,6、其它：短期血液超滤脱水：用于顽固性水肿，上述治疗无效者。腹水体外浓缩后自身静脉回输：用于严重腹水患者，必须严格无菌操作。对肾病综合征患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。,90,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,病人体内,缓慢持续静-静脉超滤,治疗,91,（二）减少尿蛋白：持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过，加重肾小管-间质损伤，促进肾小球硬化。减少尿蛋白可有效延缓肾功能恶化。,92,1、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂：通过有效的控制高血压而减少尿蛋白；通过影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白。2、钙通道阻滞剂、利尿剂等：通过有效的控制高血压而减少尿蛋白。,93,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应：（一）糖皮质激素（简称激素）：作用机理：可能是1、抑制淋巴系统，从而抑制免疫反应过程；2、抑制炎症反应，降低肾小球基底膜的通透性，减少或消除尿蛋白；3、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，发挥利尿作用。,94,糖皮质激素使用原则和方案一般是：起始足量(1.0mg/Kg/d，812w)缓慢减量(每12周减原剂量的10%)长期维持(以最小有效剂量10mg/d维持半年以上）,95,激素可采取全日量顿服或维持量隔日一次顿服。有肝功能损害时可更换为泼尼松龙（等剂量）口服。,96,根据患者对糖皮质激素的治疗反应分为：激素敏感型(指用药812周内缓解)激素依赖型(指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型(指激素治疗1216周无效),97,糖皮质激素副作用：感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死,98,（二）细胞毒药物：适应症：可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。,99,细胞毒药物的使用,100,（三）环孢素：作用机理：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。适应症：作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。用法：5mg/(kgd)，分两次口服，监测并维持其血药浓度为100200ng/ml，23个月后缓慢减量（停药后易复发）。副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。,101,四、麦考酚吗乙酯（骁悉MMF）,在体内代谢为霉酚酸，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故可选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量：1.02.0g/d，分12次口服，x3月，逐渐减量，总疗程68月。近来报道该药对部分难治性NS有效。副作用：感染、胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害等。,102,五、他克莫司（FK506）,他克莫司：属大环内酶类抗生素，是从streptornycestsukubaensis属中分离出来的。其作用机制是抑制多种细胞因子如白细胞介素-2、干扰素的产生，阻断T细胞活化，且抑制细胞毒性T细胞的增殖和白细胞介素-2受体的表达不良反应包括：血糖升高、高血压、肾毒性等。,103,根据病理类型制定治疗方案：1、微小病变型肾病,中华肾脏病杂志2014年6月第30卷第6期P467-474,104,2、FSGS,中华肾脏病杂志2014年6月第30卷第6期P467-474,105,3、IgA肾病,表现为肾病综合征的IgA肾病患者建议以下治疗方案。1.糖皮质激素治疗：肾活检病理为MCD样改变伴系膜区IgA沉积的IgA肾病，这部分患者的治疗同MCD。2.糖皮质激素联合免疫抑制剂：有研究探讨糖皮质激素联合使用免疫抑制剂（包括：MMF、CTX、硫唑嘌呤和CNI）治疗IgA肾病的疗效和安全性，但是针对表现为肾病综合征的IgA肾病的大样本RCTs尚缺乏。,106,4、膜性肾病：,早期用激素及细胞毒药物积极治疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药。另外，要积极防止血栓、栓塞并发症。,107,5、膜增生性肾小球肾炎,该型患者的免疫抑制治疗效果总体不佳。1.糖皮质激素+CTX：可获得一定的缓解率，早期复发率较高。数据主要来自于小样本研究或病例报道，目前尚没有RCTs研究的证据。2.糖皮质激素+MMF：可降低蛋白尿，并有可能保护肾功能。数据主要来自于小样本研究或病例报道，目前尚没有RCTS研究的证据。,108,四、中医药治疗：1、辨证施治2、拮抗激素及细胞毒药物副作用3、雷公藤总甙：作用抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生、改善肾小球滤过膜通透性，从而降低尿蛋白。可配合激素应用。用法每次20mg，每日3次口服。副作用性腺抑制、肝功能