肺结核丁轶苏PPT课件.ppt

pulmonarytuberculosis,肺结核,1,学习目标,掌握原发综合征、肺结核的分型、肺结核治疗原则、常用药物作用与副作用和大咯血的处理熟悉结核的传播途径、临床表现、特异性检查、预防了解结核菌的特点、发病机制和健康教育,2,概述病因和发病机制临床表现临床类型实验室检查诊断要点治疗要点护理,3,结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最常见，排菌者是重要的传染源。,4,世纪年代：控制1985年来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋势，再次成为世界严重公共卫生问题世界卫生组织宣布:全世界已处于结核病紧急状态（）,5,我国情况高患病者523/10万(593万年)高耐药者初治耐药28.1继发耐药41高死亡者21/10万(25万年)带菌者134/10万人,6,病因和发病机制,结核杆菌（分支杆菌）分四型：人型、牛型、非洲型和鼠型。有以下特点。、抗酸性2、生长缓慢3、对外界抵抗力较强潮湿环境生存5个月。但烈日爆晒2小时或70%酒精消毒2分钟或煮沸1分钟均能被杀灭。最简单的灭菌方法是痰吐在纸上直接烧掉。4、三种成分的生物活性5、耐药性,类脂质结核结节,蛋白质过敏反应,多糖类免疫反应,7,病因和发病机制,感染途径人体的反应性,呼吸道（主）,消化道,皮肤、泌尿、生殖道传染,免疫力,变态反应,Koch现象,8,原发感染：原发综合征继发感染：基本病理改变：渗出、增生、干酪,病因和发病机制,9,临床表现,症状1、全身症状起病缓慢，常有低热（午后）、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降、妇女月经不调等自主神经功能紊乱症状。2、咳嗽（干咳）、咯血（少量、多次或大咯血；咯血与病变的严重程度不一定成正比；咯血后持续高热常提示病灶播散）、胸痛（多见于结核性胸膜炎）、呼吸困难。,10,早期无明显体征，出现明显体征提示病变范围较大。病变范围较大时，患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，可闻及支气管肺泡呼吸音或湿罗音。广泛肺纤维化或胸膜增厚者，患侧胸廓下陷，肋间变窄，可有气管、纵隔向患侧移位。结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，以后出现胸腔积液的体征。,体征,11,并发症自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病、脑结核、心包结核、骨结核,临床表现,12,肺结核的类型,原发型肺结核（）：原发综合征血行播散型肺结核（）浸润型肺结核（）：最常见慢性纤维空洞型肺结核（）结核性胸膜炎（）,13,14,15,16,17,18,胸腔积液,19,实验室及其他检查,血常规：多无异常，严重病例可出现贫血、血沉加速。结核菌检查：是诊断肺结核的重要依据，也是评价疗效、随访病情的重要指标。X线检查：是最常用的方法，可判断病变部位、范围和性质，也是肺结核临床分型的主要依据。结核菌素实验：OT、PPD部位：左前臂屈侧作皮内注射时间：4872小时,20,Tuberculinskintest(TST),PPD-purifiedproteinderivativeTheonlywaytoidentifylatentinfection0.1mlPPD(5IU)injectVolarsurfaceoftheforearm48-72hours,21,实验室及其他检查,结核菌素实验：范围：皮肤硬结的直径结果：小于5阴性59弱阳性1019阳性20以上或局部有水泡、坏死阴性说明：1）没有结核菌的感染2）初染结核菌48周3）免疫功能低下或受抑制：肿瘤、重症结核、HIV感染、麻疹、百日咳、严重营养不良等。4）使用免疫抑制剂、糖皮质激素等。5）效价低或配制时间长。,22,诊断要点,结核的类型病变范围和空洞部位痰菌检查活动性及转归,浸润型肺结核,上0中,（）,涂（+）进展期,右侧,23,进展期:新发现的活动性病变;病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。好转期：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。稳定期：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性达6月以上。有空洞，阴性一年以上。,24,治疗,25,化疗药物,26,化疗药物-分类,吞噬细胞,结核菌,全杀菌剂,27,化疗药物-分类,杀菌药物-血液中（包括巨嗜细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的十倍以上。抑菌药物-10MIC,28,化学药物-分类,全杀菌杀菌剂杀菌药物半杀菌灭菌剂抑菌药物,异烟肼利福平,吡嗪酰胺链霉素,利福平吡嗪酰胺,乙胺丁醇,.,29,化学药物-分类,一线药物异烟肼(H.INH)利福平(R.RFP)吡嗪酰胺(Z.PZA)链霉素(S.SM)乙胺丁醇(E.EMB),二线药物对氨水杨酸(P.PAS)氨硫脲卷曲霉素卡那霉素紫霉素乙硫异烟胺及丙硫异烟胺环丝氨酸,30,化疗原则,早期联用适量规律全程,31,32,INH,RFP,PZA,SM,A,B,C,D,快速繁殖菌,间断繁殖菌,缓慢繁殖菌,完全休眠菌,1）根据不同菌群的杀均作用进行组合,33,化疗原则-早期,A型菌群,B型菌群C型菌群D型菌群,34,化疗原则-联用,1g干酪灶中，有1051010条结核菌1/105106对异烟肼或链霉素耐药1/1011对异烟肼和链霉素同时耐药,35,化疗原则-适量,MIC的10倍以上，才有杀菌效果！,36,早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜未形成,TB菌代谢旺盛适量：提高血液组织浓度联合：预防耐药、一种耐药4，二种耐药少见规律：防止结核菌再度复发全程：防复发,37,治疗,2、常用药物：INH、RFP、PZA、SM、EMB、PAS。3、化疗方法1）两阶段疗法：强化阶段（2个或2个以上的杀菌剂）和巩固阶段。2）间歇疗法4、化疗方案1）长程化疗：1218个月，2HSP/10HP、2HSE/10H3E32）短程化疗：69个月，2SHR/7HR、2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3,38,杀菌药物异烟肼：在治疗的头几天即可杀死90的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。吡嗪酰胺：可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性环境中的细菌。,39,2.灭菌作用灭菌作用就是杀死所有的细菌，而耐药菌株是最难被杀死的。杀死所有细菌的目的在于预防复发。利福平吡嗪酰胺，使短程化疗成为可能,40,.,INH,RFP,PZA,SM,A,B,C,D,INH,RFP,免疫,免疫,强化期,巩固期,不同药物组合的杀菌作用示意图,41,3.耐药性的预防从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然发生的耐药变异菌株。耐药变异菌株产生不正确的抗结核药物组合；抗结核药物治疗的不合理应用。异烟肼和利福平在预防细菌对其他药物产生耐药方面是最有效的，链霉素和乙胺丁醇略微逊色。,42,治疗,对症处理1、毒性症状：一般不需特殊处理。严重毒性症状（高热）时，如型结核、结核性脑膜炎、心包炎等可在抗结核药的基础上加用糖皮质激素。2、咯血1）小量咯血：安静休息，做好心理护理，消除紧张情绪，必要时给予小量镇静剂（安定），禁用吗啡。2）大量咯血：3）咯血窒息：手术治疗,43,大咯血的抢救与配合,专人护理：口腔清洁、心理护理、镇静休息与卧位：卧床休息、患侧卧位保持呼吸道通畅：咯、拍、吸饮食护理：禁食（进食温、凉、粗纤维饮食）监测病情：咯血、意识、窒息先兆窒息抢救用药护理：垂体后叶素、镇静、镇咳药器械、介入、手术护理基础护理,44,咯血窒息的原因,大量血液阻塞呼吸道,病人体弱，咳嗽反射差,病人紧张诱发喉头水肿,咯血窒息的先兆：突然烦躁不安、胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗。,咯血窒息的处理,保持呼吸道通畅：头低脚高的俯卧位，头偏向一侧；迅速清除口鼻腔分泌物（拍、扣、吸）；气管切开。,建立静脉通道，保证药物进入,吸氧，必要时呼吸兴奋剂应用,45,护理诊断,1、知识缺乏：缺乏结核病治疗与预防知识2、焦虑3、体温异常4、营养失调低于机体需要量5、气体交换受损6、潜在的并发症：咯血7、活动无耐力,46,知识缺乏的护理措施,评估：对疾病及治疗的认识程度和接受知识的能力。休息与活动活动期应卧床休息；恢复期可增加户外活动；轻症注意劳逸结合；良好的心理状态。用药护理预防知识的指导,47,预防,控制传染原：主要传染原是结核病人，尤其时痰菌阳性者。接受合理化疗23周后，结核菌的传染力明显下降，坚持规则治疗几乎100%可获治愈。切断传染途径：卡介苗接种预防性化疗,48,谢谢,49,1.确诊肺结核的主要依据是。2.是发现肺结核的重要方法，也是肺结核分型的重要依据，可对病灶部位、范围、性质、发展情况及治疗效果做出判断，并有助于鉴别诊断。3.OT试验判断标准为、和。