预激综合征进展ppt课件.ppt

预激综合征心电图学研究进展,1,预激综合征的心电图改变极易被误诊为心肌梗死、束支阻滞和心室肥大或掩盖上述疾病的心电图特征，特别是患者阵发性心动过速反复发作时更甚，其多年来一直是临床心电图中倍受关注的课题。,2,自1930年Wolff、Parkinson和White把心电图改变与临床心动过速高发病率联系在一起，做为完整的综合征报道以来，研究者已明确预激综合征解剖基础和心动过速的机制。,3,近年来，导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速患者获得根治，同时对预激综合征的心电图表现：PR间期、波、QRS终末向量、PJ间期影响及STT改变等都有了进一步认识。,4,PR间期短：PR间期012s。QRS波增宽：QRS波时间010s，初始有粗顿的波，PJ间期正常。STT改变：正向的波导联有STT下移T波倒置。心电图表现有上述三联征，临床有阵发性心动过速反复发作者方可诊断为预激综合征。,5,2、PR间期缩短的进一步认识,吾巴怀三氏（WolffParkinsonWhite，WPW）综合征中房室间除房室正路外还有房室旁路，PR间期是代表两条径路中快的一条径路下传心室的时间。,6,21PR间期缩短,PR间期缩短（012s）是旁路下传心室快于正路的表现，此时PR间期代表经旁路下传心室的时间，包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。在心电图分析中应注意下列两点：,7,（1）当旁路距起搏点较近时（如右侧旁路或靠近旁路的异位心搏），房内传导时间明显缩短，可使波重叠在P波上，PR间期缩短至难以准确测量，此时极易漏掉P波或误认为P波与QRS波无传导关系（图1）。,8,图1房性期前收缩波重在P波上（示）使PR间期无法测量,9,（2）正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依PR间期和P波与QRS波的关系做诊断，图2）。对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。,10,图2预激综合征掩盖度房室阻滞心电图上图示典型预激综合征PR间期010s，下图R14，58为预激间歇时PR间期024s。,11,22PR间期不缩短,PR间期不缩短（甚或延长）不能排除WPW综合征，如隐匿性、潜在性、不完全潜在性（见下文）和少数显性（旁路下传心室时间012s，但仍然快于正路）。,12,3、对QRS波群改变的进一步认识,旁路前传不仅影响初始向量，同时影响最大向量和终末向量。,13,31对QRS波时间和初始向量的影响,QRS波时间增宽是最早认识到的预激综合征QRS波改变，当时曾被误认为功能性束支阻滞（1930年）；以后逐渐认识到QRS波增宽的机制是旁路预激心室的表现，其增宽的特点是在QRS初始有粗钝的波（有别于束支阻滞），形成了目前共识的旁路传导对QRS波影响。,14,311波的真实含义,波是激动通过旁路较正路预先传入心室，引起部分心室肌提早缓慢除极（心室肌传导速度400mms）的表现，一旦激动经正路传入心室，心室立即开始快速除极（浦氏纤维传导速度4000mms），波结束。,15,312波的大小（时间）,波的大小取决于旁路与正路下传心室的时差，差值越大，波越大。大的负向波易被误诊为心肌梗死，正向的波可掩盖心肌梗死；差值小，波不明显，此时为明确诊断和旁路定位可选用抑制正路传导（加大两者时差）的方法增大波；反之当旁路下传不快于正路时无波，无波并不代表旁路没有前传（预激心室），如不完全潜在性WPW综合征（见下文）。,16,313波的结束,波的结束代表正路传入心室的开始，并不代表旁路预激心室的结束（图3A图3B），此时旁路仍在继续缓慢除极心室（预激心室），只不过是被正路下传快速除极心室掩盖。,17,图3显性预激综合征机制示意图A：旁路预激心室形成波；B：正路下传心室开始快速除极，波结束（旁路继续预激心室被掩盖）；C：旁、正两路共同除极心室结束，形成单源性心室融合波（在形成波的同时影响波形和终末向量）。,18,32对最大向量和终末向量的影响,近年研究表明，典型预激综合征的QRS波群实为经旁、正两路下传心室形成的单源性心室融合波。波的开始代表旁路缓慢除极心室的始；波结束代表正路下传心室快速除极的开始，此时旁路下传仍在继续预激心室。显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量（形成波），并且影响最大向量和终末向量（图3C）。,19,图3显性预激综合征机制示意图A：旁路预激心室形成波；B：正路下传心室开始快速除极，波结束（旁路继续预激心室被掩盖）；C：旁、正两路共同除极心室结束，形成单源性心室融合波（在形成波的同时影响波形和终末向量）。,20,临床早已注意到预激综合征可产生酷似心室肥大样心电图改变，但预激综合征对终末向量的影响直到近年才被临床关注。,21,2004年，有研究者对照分析129例显性预激综合征消融旁路术前、术后心电图，观察到129例均有终末向量改变，且终末向量改变与预激向量和旁路的位置有关，提示在预激综合征心电图分析中，重视初始向量改变的同时应关注终末向量的变化，在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索。,22,33以终末向量改变为主要表现的预激综合征,当经旁路下传时间等于或略慢于正路时，旁路下传心室虽不快于正路，但仍能使旁路联结心室部位心肌预先（与正常比）除极，形成心室融合波。此时PR间期正常，无波，终末向量和波形改变（通过与心动过速对照）成为旁路预激心室主要表现，暂称之为不完全潜在性预激综合征（图4图5）。,23,图4不完全潜在性预激综合征机制示意图A：正路下传略快于旁路（PR间期正常，无波）；B：旁路传入心室，使连接点处心室提早除极；C：正、旁两路共同除极心室结束，形成单源心室融合波（以终末向量和波形改变为主要表现）。,24,25,图5不完全潜在性预激综合征心电图A：射频消融术前窦性心律心电图；B：心动过速发作心电图，QRS终末与窦性心律不同（见示）；C：射频消融术后心电图：前两组为窦性心搏（QRS终末与A图不同，同B图），第3组（宽QRS）为靶点起搏心搏（提示术前A图终末向量改变与旁路下传有关）；D：为消融术前心内电图（纸速100mms）：ABL为靶点（距冠状窦口5cm），示靶点V波与体表QRS最早起点（V1导联）同时出现，明显早于希氏束和冠状窦（示旁路与正路几乎同时下传心室）。,26,依旁路前传功能和心电图表现，我们可以进一步将预激综合征分为显性、不完全潜在性、潜在性和隐匿性，详见表1。,27,28,不完全潜在性预激心电图诊断依据：,（1）窦性心律无典型预激心电图表现，但QRS波终末向量与房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardiaAVRT）发作时不同（应排除差异传导和P影响）；（2）用三磷酸腺苷（ATP）抑制正路或做心房调搏诱现波可进一步明确诊断。,29,通过上述讨论我们进一步认识到QRS波终末向量改变是旁路前传心室的标志，波是旁路下传快于正路的表现。,30,4对PJ间期的影响,41PJ间期不延长甚至可缩短预激综合征QRS波增宽是旁路提早除极心室的表现，但不延迟心室除极结束时间，所以预激综合征PJ间期正常。近年来研究证实当旁路使正常形成QRS波终末向量的大量心室肌提前除极时，甚至可缩短PJ间期,31,2006年有人对143例显性预激有旁路传导与无旁路传导（消融后或间歇时）的心电图对照分析进一步证实：（1）预激综合征在正路传导正常时，旁路传导不延长PJ间期，且可能缩短PJ间期；（2）在正路传导异常（房室或束支阻滞）时，旁路前传能缩短延长的PJ间期，甚至可使部分束支阻滞的PJ间期缩短到正常范围。,32,42PJ间期延长的临床意义预激综合征PJ间期延长是正路传导阻滞的心电图表现，常见于预激并正路一度、三度房室阻滞或束支阻滞，三者鉴别，详见表2。,33,34,5对STT的影响,51继发STT改变的特点（1）方向与向量相反；（2）改变程度与波大小呈正相关；（3）形态：ST段改变呈非水平型，T波倒置呈非对称形。,35,52合并原发性STT改变的特点（1）波明显时出现与波同向STT改变；（2）ST段变成水平型或T波呈对称样改变；（3）波无明显变化而随临床症状出现STT动态变化，均提示并有原发性STT改变。,36,53电张调整性T波改变在间歇性预激或消融旁路QRS恢复正常后，由于电张调整作用可一过性出现T波对称倒置，易误诊为心肌损害。其特点为倒置T波出现在预激时以负向波为主的导联，且仅在QRS波恢复正常后一过性出现。,37,6特殊的房室传导现象（1：2房室传导）,由于房室间同时存在正、旁两条传导径路，在特殊情况下一次心房激动可先后经旁路和正路下传，引起两次心室激动（称之1：2房室传导）。,38,其产生条件：（1）正路下传心室明显减慢，使正路与旁路下传心室时差大于心室有效不应期；（2）正路未被逆向隐匿除极（如逆向阻滞）。这样就可使一次心房激动（如在正路相对不应期早期的房性期前收缩）可先经旁路下传心室产生第1个QRS波群，