过敏性休克识别与处置PPT课件.ppt

过敏性休克的识别与处理,1,病例,患儿，女，1岁9个月，接种甲肝疫苗18分钟出现精神差，颜面部红肿，口周发绀，双眼稍向上凝视，四肢冰凉，伴气喘，呕吐1次，急送医院。入院时查体：神志清楚，体温36.0度，心率168次/分，呼吸35次/分，血压115/60mmHg，精神倦怠，全身未见皮疹及出血点，面色苍白，呼吸平顺，四肢指端，毛细血管充盈征大于5秒。入院诊断：过敏性休克（甲肝疫苗）入院后立即肌注肾上腺素、生理盐水扩容、甲强龙、西替利嗪等抗过敏治疗。转归：1天后精神逐步好转，面色苍白逐步好转，指端温，生命体征平稳，迁出PICU，后治疗5天病情稳定出院。,2,病例分析,这个病例的主要特点：1、有明确用药史（甲肝疫苗接种）2、急性起病：疫苗接种后18分钟发病，发病早。3、多个系统的表现：神经系统：双眼向上凝视，精神差。皮肤系统：颜面部红肿心血管循环系统：心动过速、指端循环差消化道系统：呕吐呼吸系统:气喘、发绀综合上述的3点，诊断：严重过敏反应、过敏性休克成立。,3,定义,过敏反应是一种严重的可危及生命的全身性或系统性超敏反应，特点是迅速发展并可导致可危及生命的气道/呼吸/循环问题，通常还伴随皮肤和黏膜的变化。30%有再发发作的可能性。过敏性休克是由于机体对某些抗生素类药物、血清制剂或食物等过敏所致。青霉素、破伤风抗毒素、白喉类毒素以及虾、蟹、菠萝等食物，均为经常引起过敏的物质。当小儿接受了上述物质使机体致敏后，即可产生抗体吸附在细胞表面，当此致敏物质再次进入机体时，即形成抗原抗体复合物，促使组织胺、5-羟色胺等血管活性物质释放，引起微血管扩张，容量增加，血液淤滞，有效循环血量减少而致休克。,4,流行病学,较为常见，可由任何过敏源触发，食物、药物、昆虫及乳胶是常见的触发因素。表现多种多样，有泛发的皮疹，有突发的粘膜肿胀，有喉头水肿，有支气管痉挛，有剧烈腹痛，有头晕、尿失禁等。总体预后良好。病死率低于1%。严重过敏反应最常见的是皮肤粘膜的变化。如何识别，国际上有三种标准，只要满足任何一种，基本可以诊断。,5,发病机理,迅速发生的全身性炎性反应，累及机体多个系统器管，心血管及呼吸系统损伤常可危及生命。IgE介导的抗原抗体反应属型快速变态反应，IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞，细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的渗透性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多。,6,致敏途径,呼吸系统吸入皮肤接触消化系统摄入注射等途径过敏性休克可在接触暴露于致敏原后数秒至数分钟内迅速发生，也可在1小时后发生。过敏症状出现得越早，病情越严重。过敏性休克常有2个以上的下述器官受累：皮肤，呼吸系统，心血管及胃肠道系统。,7,过敏性休克的出现时间,用药至发生休克的时间长短不一最短用药即刻，最长在用药后24h，甚至数次用药后发生80-90%的过敏性休克发生在用药中或用药后30min内出现休克时间与给药途径无明显的相关性发病与年龄性别无明显的关系，有报道最小新生儿天，最大的89岁，最常见年龄为30-60岁,8,过敏早期表现,呼吸系统：喉头水肿，痉挛及气管卡他样分泌造成上呼吸道水肿梗阻，出现呼吸加快，喉咙发硬，声音嘶哑，咳嗽皮肤：寻麻疹，血管性水肿，出汗，表现有皮肤发红，瘙痒。消化系统：胃肠粘膜的水肿及肠液分泌的增多，肝脾充血，表现有腹痛，腹胀，呕吐。眼及鼻腔：结膜充血，瘙痒。鼻腔粘膜的充血，卡他样分泌，过敏性鼻炎，鼻部瘙痒。过敏早期表现,9,如何早期识别,满足以下三个标准的任何一个，则过敏反应高度可能：标准一：急性起病，累及皮肤和或黏膜组织（全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红、口唇舌及悬雍垂水肿，加上以下图片至少一项症状：呼吸系统受累（呼吸困难、喘息、气道痉挛、峰流速下降、低氧血症）、血压降低（晕厥、失禁、肌张力低下）,10,如何早期识别,标准二：接触可疑变应原或其他激发因素后出现下述至少2项症状：,11,如何早期识别,标准三：在接触可疑致敏源或激发物后（数分钟-数小时）出现血压下降：婴幼儿婴儿和儿童：收缩压下降（1个月至1岁小于70mmHg；1-10岁小于70+2*年龄；11-17岁小于90mmHg成人：收缩压小于90mmHg,12,如何鉴别,皮肤与粘膜：慢性荨麻疹、血管神经性水肿、花粉相关性食物过敏综合征呼吸：急性喉气管炎、支气管梗阻（异物、声带功能障碍）、哮喘持续状态心血管：血管迷走神经晕厥、肺栓塞、心肌梗死、高血压危象、心源性休克神经精神：过度换气综合征、焦虑或恐惧症、癫痫、脑血管意外内分泌：低血糖、甲亢危象等,13,治疗原则,早期发现并处理过敏，同时立即肌肉注射肾上腺素。一旦发现危及生命的问题立即处理。有条件立即监护，包括血氧饱和度、无创血压、三导联心电图。,14,治疗原则,一、患者体位：仰卧位，呕吐的患者左侧卧位，抬高腿以改善低血压，不能站立。维持舒适体位，如果有气道和呼吸问题的患者可坐起。二、移除过敏源：停止使用任何可能引起过敏反应的药物，包括输液针管等，如蜜蜂蛰伤，应取出毒刺，如果无法移除，不应延迟确定性治疗。,15,治疗原则,三、过敏反应后的心脏骤停立即按照指南开始CPR。四、气道梗阻：可引起气道肿胀并导致梗阻，可吸氧、面罩给氧、气管插管、环甲膜切开术,16,治疗原则,五、肾上腺素（一线治疗）：最重要的药物，作为a受体激动剂，可逆转周围血管扩张，并减轻水肿，其B受体活性有助于扩张支气管，增加心肌收缩力，抑制组胺和白三烯的释放。早期使用肾上腺素可抑制IgE介导的过敏反应的严重性。,17,治疗原则,肾上腺素肌注最佳位置大腿中三分之一的前外侧面肌注量：欧洲建议肌肉内给予10ug/kg（1：1000）最大0.5mg大于12岁或成人：0.5ml（500ug）6-12岁：0.3ml（300ug）6个月-6岁：0.15ml（150ug）小于6个月：0.15ml（150ug）,18,19,肾上腺素笔,20,21,治疗原则,如果5分钟没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素，不要皮下注射或静脉给药（除非心跳骤停）静脉注射肾上腺素仅为专业医师使用，在ICU或急诊抢救室或手术室，需要连续监测心电图及脉氧饱和度，因为可能危及生命的高血压、心动过速、心律失常、心肌缺血等，如果需要重复肌注肾上腺素，静脉注射是有益的。静脉注射量1ug/kg，成人50ug。如果第二剂肾上腺素后病人仍未改善，需要上级医师或ICU医师会诊，考虑静滴肾上腺素（0.05ug-1ug/kg/min）肾上腺素雾化不推荐用于一线治疗，但如果有上呼吸道梗阻，可以和肌注联合应用。,22,治疗原则,六、氧气：尽快提供，尽可能使用储氧面罩给予最高浓度的氧，通常10L/min。七、液体：过敏反应循环会丢失大量的液体，合并血管扩张，有条件立即建立静脉通路，给予容量负荷，儿童20ml/kg，成人500-1000ml生理盐水。继续评估。,23,治疗原则,八、抗组胺药：对抗组胺介导的血管舒张、支气管收缩，尤其是皮肤症状，可以缓解瘙痒症状，推荐使用二代抗赚药物，如雷尼替丁、西咪替丁等。九、糖皮质激素：可以预防或缩短过敏反应，推荐用于支气管痉挛的患儿。起效慢，不作为一线用药。,24,啥时住院,所有出现全身过敏反应的儿童均需要观察至少4小时，如果出现以下任何情况，均需住院：1、需要使用1剂以上的肾上腺素2、需要液体复苏3、对治疗反应不如预期4、患儿居住地离医疗机构很远,25,何时转三级医疗机构,1、对肾上腺素反应不充分2、需要多次使用肾上腺素3、使用了肾上腺静脉推注4、立即出现危及生命的状态5、医院不能提供儿童治疗需要的舒适环境,26,治疗原则,欧洲指南：监护和出院1、呼吸系统损伤至少监护6-8小时，循环系统不稳定需要监测12-24h2、在撤掉监护前，应该对未来发生过敏反应的风险进行评估，并给予肾上腺素自动注射器3、给患儿医嘱单，里面包括避免过敏原的措施及肾上腺素自动注射器的应用说明。,27,简明抢救程序,立即停用药物-改善缺氧症状-肌注肾上腺素-补充血容量-解除支气管痉挛-发生心脏骤停时行心肺复苏-密切观察病情变化-告知家属-记录抢救过程。,28,如何预防,过敏性休克预防重于治疗，根本的办法是明确引起本症的过敏原，进行有效的防避。给患儿用药前询问是否有药物过敏史，按要求过敏试验。对有过敏史的患儿尽量减少不必要的注射药物对过敏体质患儿注射药物后，观察30-60分钟，密切观察，准备好应急措施,29,小儿过敏性休克抢救流程图,发现过敏立即停用或消除引起过敏反应的物质,患儿就地平卧，吸氧,肌肉注射0.1%肾上腺素(1ml=1mg)0.15/0.15/0.3/0.5,5分钟后可重复使用等量肾上腺素,肌注异丙嗪0.51mg/kg,5%GS2040mlDXM0.10.25mg/kg或甲强龙1020mg/kg，iv/ivgtt每隔46小时一次，可重复,补充血容量，纠酸,生理盐水20ml10%GS-Ca5-10mlivgtt慢！,青霉素过敏者，可在原注射部位肌注青霉素酶80万单位,观察患儿4小时，防止休克再发生,监护并记录病情变化,对症处理,30,疫苗的副作用,分类：局部反应、全身反应、过敏反应局部反应：注射部位的疼痛、水肿、发红全身反应：非特异性，发热、不适、肌肉疼痛、头痛、食欲减退等。过敏反应：最严重的副作用，由疫苗抗原本身或疫苗的一些其他成分引起。,31,需要配置的物品,药物：1:1000肾上腺素或肾上腺素笔、非那根（异丙嗪）、生理盐水抢救物品：1ml注射器、输液装备、气囊加压、吸氧装置,32,后续,按免疫程序要求需要连续接种多剂次的疫苗，如HepB、DPT、OPV等，如果第1次接种只出现单纯的局部反应或低热，则不必改变免疫程序，可继续接种。如果出现严重反应，如严重过敏性皮疹、过敏性休克、脑炎、非热性惊厥的儿童，以后不能再接种同种疫苗。接种DPT后出现虚脱、休克、持续性尖叫、高热、惊厥、严重意识障碍、血小板减少或溶血性贫血等情况之一者，应停止以后剂次的接种，应当考虑接种DT来完成免疫程序。服用OPV，除出现严重腹泻者需补服外，一般不影响接种。,33,后续,在实际工作中很难判断某次过敏反应是由疫苗中的成分还是由不相关的其他致敏原引起的，如果接种疫苗后很快出现过敏反应的征兆，则该受种者将来不应该再接种相同的疫苗，属于疫苗中的某一成分过敏不能接