儿童营养障碍PPT课件.ppt

小儿营养和营养障碍疾病,1,主要内容,小儿营养学基础早期营养与后续健康维生素D缺乏症,2,小儿营养学基础,3,小儿能量需求,基础代谢生长发育食物特殊动力作用活动排泄,4,小儿能量代谢特点,基础代谢：较成人高，占总能量的50%。随年龄增长和体表面积增加而减少。年龄分期基础代谢所需热能婴儿期55kcal/kg.d学龄前50kcal/kg.d学龄期45kcal/kg.d成人2530kcal/kg.d,5,小儿能量代谢特点,生长发育:为儿童所特有，占总能量的25-30%。所需能量与生长速度呈正比，在婴儿期和青春期能量需要大大增加。食物特殊动力作用：不同营养素有所不同，依次为蛋白质、碳水化合物、脂肪。哺乳期婴儿此项所需能量占总能量的78%，而年长儿仅需5%。,6,小儿能量代谢特点,活动：与身体大小、活动强度、持续时间和活动类别有关。小婴儿除啼哭、哺乳外活动较少，消耗能量也少。随年龄增长，活动量加大，此项所需能量也大大超过婴儿期。排泄：婴幼儿排泄损失能量占进食食物量的10%。有腹泻时可成倍增加。,7,婴儿的热能需求（kcal/kg.d）,8,营养物质,宏量营养素：蛋白质脂类碳水化合物微量营养素：矿物质（常量和微量元素）维生素其他营养素：膳食纤维水,9,各种营养素及热卡每日需要量,年龄热卡水蛋白质脂肪碳水化合物（kcal/kg）（ml/kg）（g/kg）（g/kg）（g/kg）新生儿120-13080-15047101月-110-120130-1603.56126月-100-110120-1503.54121岁-90-100110-13033.5124岁-80-9090-1002.5315.57岁-70-8070-902.22.51510岁-60-7060-851.82.51313岁-50-6050-651.72.51015岁-40-5045-551.42.510,10,在安排小儿饮食时应考虑到主要供能营养素蛋白质、脂肪和碳水化合物之间的比例必须适宜。按供热能计算（年长儿）：蛋白质脂肪碳水化合物1015%2530%5560%,11,早期营养与后续健康,12,1986年,英国环境流行病学专家Barker教授提出了慢性疾病由胎儿起源(Fetaloriginsofadultdisease)的学说。1998年，英国营养学专家Lucas提出了“营养程序化”（Nutritionalprogramming）的概念，即在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。目前的研究正从细胞水平和分子水平理解早期营养程序化的基本机制。,13,早期营养的远期影响,“早期”的定义早期营养对生长发育的影响早期营养与某些疾病的关系,14,“早期”的定义,指人类生长发育的关键期或敏感期。关键期的营养障碍会导致组织器官结构和代谢的永久性损害。从广义的角度讲，“早期”应当是指从胎儿期一直到出生后前几年内。,15,早期营养对生长发育的影响,胎儿期：除了疾病、环境和遗传因素之外，母亲孕前和孕期的营养直接关系到胎儿的生长发育。新生儿期:“关键期”即使是短时间的营养状况也会影响远期的神经运动发育。婴儿期：宫外发育迟缓是早产儿面临的一个主要问题。,16,在发展中国家，孕前低体重使胎儿宫内发育迟缓（IUGR）的危险性增加5倍。发达国家对单一营养素的研究显示，维生素A、叶酸、碘、铁和锌缺乏是引起IUGR的病因之一。增加能量和蛋白质摄入，不能降低IUGR的发生率。而常规使用多种维生素和矿物质的孕妇与不使用者相比，早产和低体重的发生率几乎降低一半，孕早期使用的效果更好。,17,母亲孕早期的营养不良可影响胎盘的大小和子宫胎盘的血流，从而导致胎儿宫内生长迟缓。母亲孕后期的营养不良则影响骨骼肌和脂肪组织的发育。,18,香港低出生体重儿1/3为足月或近足月的SGA2/3为早产AGA身高低于2个标准差：6个月12个月SGA组3335AGA组712,19,英国多中心营养干预临床实验,对象：BW1850克的早产儿926例研究：母乳与早产配方奶研究：足月配方奶与早产配方奶按上述喂养方式在生后平均喂哺4周，其后由母乳或医生推荐的奶方喂养。在生后9、18月龄和7.5至8岁时进行随访。,20,研究发现:,不同喂养方式对体重的影响持续至生后9个月，早产配方奶喂养较纯母乳和足月配方奶喂养者体重增长更满意。纯母乳或早产配方奶喂养的孩子较足月配方奶喂养者有更好的精神运动发育。单一用足月配方奶喂养者明显影响18个月和7.58岁时的IQ。,21,两组智力低下和脑瘫发生率比较,足月配方奶组,早产配方奶组,38,15,22,美国国家儿童健康和人类发育研究所1600例出生体重5001500克的早产儿,所有入选者的出生体重均在或接近相当胎龄的第50百分位，分为胎龄2425周、2627周和2829周三组。所有早产儿在生后最初有体重下降，然后进入缓慢增长的阶段，恢复至出生体重大约需要2.5周，胎龄大者相对快些。到胎龄32周时，所有三组的体重均降至第10百分位以下。,23,美国国家儿童健康和人类发育研究所1600例出生体重5001500克的早产儿,24,北京协和医院：极低出生体重儿生长迟缓的百分比,25,由于许多营养物质的储备是在胎儿期最后3个月完成的，而早产儿在宫内储备低，又受生后早期各种因素的影响，在出院时会有相当一部分存在生长发育迟缓。为了纠正这种营养欠缺的状态，就需要在出院后继续给予强化的营养支持，以帮助早产儿实现追赶性生长，回到既定的生长轨道上来，这对于他们的一生来说都是很重要的。,26,早期营养与某些疾病的关系,营养程序化不仅表现在早期营养对远期生长发育的影响，而且与成年后的许多疾病相关。动物实验显示，新生期的营养状况直接影响到以后的骨代谢、血压、血脂、胰岛素抵抗、神经行为、学习认知能力与寿命。许多临床研究证实胎儿、新生儿和婴儿期营养对成年后肥胖、糖尿病和心血管病的程序化影响。,27,肥胖,早期的营养过剩和营养不良都会增加肥胖的风险。婴儿期人工喂养者较母乳喂养者增加肥胖的风险。母乳喂养的时间与肥胖的发生率呈反比。,28,297位平均年龄64岁英国妇女的调查,29,哈佛大学医学院对1500名儿童进行的一项调查表明，到青春期时，那些生后用配方奶喂养者比用母乳喂养半年以上者体重过胖的高出20%。加拿大对1172名青少年的一项研究发现，婴儿期人工喂养者较母乳喂养者肥胖增加4倍。,30,德国调查了9357位56岁即将入学的儿童，由家长提供纯母乳喂养的持续时间，分为四组。,31,32,糖尿病,生命早期对不良营养环境的适应导致胰岛内分泌功能和结构改变及靶器官敏感性下降，并持续至成年，使型糖尿病易患性增加。,33,出生体重12kg的男婴比较，前者发生糖耐量异常和胰岛素抵抗综合症的可能性是后者的2倍。,34,北京：19481954年出生的628人型糖尿病和糖耐量减低患病率随出生体重、出生体重指数（ponderalindex，PI）和头围测量值的上升而下降出生消瘦伴成年肥胖组患病率最高出生时脂肪较多且成年消瘦组患病率最低,35,母亲孕早、晚期BMI与子女成年期餐后2小时血糖浓度呈负相关出生体重、PI和头围还与空腹和餐后2小时血浆胰岛素水平呈负相关结论：中国人群中存在低出生指标与成年期型糖尿病和糖耐量减低的联系,36,IUGR的胎儿为适应宫内营养不良的环境和最优化地利用有限的营养来保证生存，导致外周组织胰岛素抵抗（胰岛素的作用之一是使能量以最经济的脂肪形式储存起来），使营养重新分配，满足重要生命器官的需求。,37,胰腺的发育是从胎儿期持续到婴儿期，断乳后停止。宫内营养不良可使胰岛细胞数目减少、功能受损。如出生后营养供给正常，断乳时细胞数目可恢复正常；如生后持续营养不良至断乳期，则会产生不可逆的细胞损伤，成年后糖耐量异常的易感性增高。说明不但宫内环境对胎儿胰岛发育有重要作用，新生儿和婴儿期更是胰岛塑性的关键期，对维持血糖的自稳态将产生终身影响。,38,心血管病,动物实验说明了母亲孕期营养对子代血压的影响。将妊娠期母鼠分为低蛋白饮食组和正常饮食组，结果发现低蛋白组子代的出生体重低，收缩压明显高于对照组。,39,上海对13467位妇女的调查显示，低出生体重，尤其在青春期体重增加较快者比正常出生体重者患高血压的风险高4倍。,40,Barker教授:调查50岁以上、有出生记录和1岁时体重记录的10636名中老年人,发现随着出生体重的增加冠心病的风险系数降低，且这种风险与1岁时的体重关系最明显。,41,42,印度：19341954年出生517人，冠心病发病率与出生体重显著相关：出生体重3.1kg者发病率仅2%出生体重2.5kg+母亲孕期体重45kg的人群中，冠心病发病率达20。,43,瑞典:19151929年出生14611人出生体重与心血管疾病死亡率成反比心血管疾病的死亡风险与出生体重而不是与胎龄有关,44,成年后许多疾病的易患倾向是基因、宫内环境和出生后生活方式等相互作用的结果。我们的任务是营造良好的宫内生长环境，注重生后早期的营养，提倡母乳喂养，改变不良生活方式来减少各种高危因素，从而降低相关疾病的发生。,45,休息,46,维生素D缺乏症,47,维生素D缺乏症是婴幼儿较常见的营养缺乏症，以钙磷代谢失常及骨骼钙化不良为特征。维生素D缺乏性佝偻病骨骼畸形维生素D缺乏性手足搐搦症甲状旁腺,48,维生素D的来源及代谢紫外线内源性7-脱氢胆固醇胆骨化醇（皮肤）（维生素D3）外源性肝、蛋、乳类维生素D3植物油、蘑菇等麦角固醇麦角骨化醇（维生素D2）,49,FormationofactivevitaminD3,SKIN,7-Dehydro-cholesterol,VitaminD3(cholecalciferol),Diet,Sunlight,25-Hydroxy-cholecalciferol,25hydroxylase,LIVER,KIDNEY,1-hydroxylase,24-hydroxylase,24,25-Dihydroxy-cholecalciferol,1,25-Dihydroxy-cholecalciferol,50,Regulationof1,25-(OH)2-D3,51,钙磷代谢的调节1,25-(OH)2D31、促进小肠粘膜对钙、磷的吸收2、促进肾近曲小管对钙、磷的重吸收3、促进旧骨溶解，促进成骨细胞增殖，利于骨盐沉积,52,甲状旁腺素（PTH）1、促进小肠吸收钙、磷；促进肾1-羟化酶的作用，使1,25-(OH)2D3合成增加2、抑制肾近曲小管对磷的重吸收，促进对钙的重吸收，使血钙上升3、促进破骨细胞形成、旧骨溶解，血钙磷升高;抑制成骨细胞作用，不能使新骨钙化,53,降钙素（CT）1、抑制小肠粘膜对钙、磷的吸收2、抑制肾近曲小管对钙、磷的重吸收3、抑制破骨细胞的形成，促进成骨细胞的作用,54,三种激素对钙磷代谢的影响,激素肠道吸收溶骨成骨血清钙血清磷VitD3PTHCT,55,56,维生素D缺乏性佝偻病,57,病因,1、日光照射不足2、维生素D摄入不足3、生长发育速度快4、疾病或其他因素影响,58,季节差异：出生夏季40ng/ml冬季20ng/ml出生冬季15ng/ml夏季45ng/ml地区差异：我国的南北方、中东人种差异：在美国，黑人低于白种人,维生素D的血浓度：,59,发病机理维生素D缺乏骨样组织肠钙磷吸收减少钙化障碍血钙甲状旁腺机能尿磷增强不足旧骨脱钙骨钙不能游离血磷血钙正常血钙或稍低骨样组织钙磷乘积手足搐搦堆积佝偻病,60,临床表现初期临床表现易激惹，夜惊，多汗，枕秃X线改变不明显血钙正常血磷稍低钙磷乘积3040ALP升高,61,活动期,临床表现骨骼改变：颅骨软化，方颅，前囟迟闭，出牙晚；肋串珠，肋缘外翻，鸡胸，漏斗胸；手镯，脚镯，“O”或“X”形腿；脊柱后凸、侧弯。肌肉关节松弛，生长发育弛缓。,62,63,64,活动期,X线改变长骨骨骺软骨带明显增宽，毛刷状、杯口状改变，骨质疏松。血钙稍低血磷钙磷乘积30ALP,65,66,恢复期临床表现神经精神症状消失，肌张力正常X线改变重新出现临时钙化带，骨质密度增加血钙正常血磷正常钙磷乘积40ALP开始下降,67,后遗症期,临床表现程度不同的骨骼畸形X线改变正常血钙正常血磷正常钙磷乘积40ALP正常,68,诊断,病史临床表现血生化结果X线特征25-（OH）D38ug/ml骨密度检查,69,鉴别诊断VD依赖性佝偻病型型低磷抗D佝偻病远端肾小管酸中毒肾性佝偻病,70,预防,1、母亲在孕晚期注意补充维生素D和钙剂。2、鼓励户外活动，及时添加辅食。3、维生素D：生后2周开始，足月儿400IU/日；早产儿生后头三个月800IU/日，以后400IU/日，直至2岁。4、钙剂：,71,中国营养学会推荐每日钙需求量,每日钙需求量（mg）1200100080060040020006m712m12y34y59y1012y1316y年龄,72,含钙丰富的食物有乳类和乳制品、豆类、海产品、菌藻类、蔬菜等。,73,不同钙盐的钙含量百分比,钙含量（%）403020100葡萄糖酸钙乳酸钙枸橼酸钙磷酸氢钙碳酸钙,74,治疗,一般治疗：供给充足营养，多在户外活动，活动期勿久坐、久立。维生素D：1、口服法：初期和活动20004000IU/日，24周后改服预防量；恢复期预防量维持。,75,2、突击法：重症或口服有困难者初期30万IU/次，肌注或口服，一月后改服预防量活动期30万IU