蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施61494.doc

_蛛网膜下腔出血护理诊断/问题 -相关因素护理目标护理措施不适：急性疼痛- 与脑水肿、颅内高压、学液刺激有关舒适、疼痛控制1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发症状，例如：呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免引起严重后果。4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。自理缺陷-与医源性限制（绝对卧床）有关无并发症发生加强生活及基础护理：保持床单整洁、干燥、及时清除分泌物，皮肤护理、按摩受压部位，防治压疮，加强口腔护理，防治口腔炎等并发症。合作性问题- 脑疝、再出血、脑血管痉挛、脑水肿无并发症发生体位与休息：1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。2）颅内压增高患者，抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90，同时无显著旋转。3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。防止一切使颅内压增高的因素：1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。2）保持大便通畅：查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。满足病人需要，提供舒适的护理：1）室内光线柔和，控制噪音强度在35-45分贝，温度：18-22，湿度：50%-60%。2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。3）合理安排护理工作，集中完成，减少对患者的影响，勿忽视对患者病情观察。严密观察病情：密切观察并记录患者的病情变化，尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，使用心电监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清醒患者突然发生意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时通知医生，警惕发生不可逆的病情改变。恐惧/焦虑-与担心再出血、DSA（数字减影血管造影）检查、预后以及手术等有关焦虑控制、恐惧控制1、关注患者感受，鼓励表达，让患者充分信任医护人员。2、减轻心理负担，主动热情的开导病人，变消极心理为主观努力，以坚强的信念积极愉快的情绪接受治疗及护理。3、做好家属工作，配合护理工作。睡眠形态紊乱-与头痛、恐惧、环境改变有关睡眠改善详见头痛、恐惧措施。知识缺乏-与病员不了解疾病知识等有关。依从行为、了解治疗方案、参与卫生保健决策1）介绍有关的疾病知识，如卧床的重要性，防止颅内压增高的因素与疾病预后息息相关。2）出院指导：休息与运动：注意劳逸结合，保持足够良好的睡眠，避免过度脑力和体力负荷；精神紧张、情绪激动及不良刺激可引起血压升高，诱发再出血，应避免情绪波动；保持大便通畅仍是非常重要，除多吃水果等富含纤维素的食物外，要养成良好的生活习惯；