弥散性血管内凝血 (儿科)PPT课件.ppt

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation,儿内科,1,弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。简单回顾：,2,止凝血与抗凝血机制的平衡,3,血管壁的止血作用,4,血管壁的止血作用,5,血管壁的止血作用,6,血管壁的止血作用,7,（二）参于止血1、血小板的初期止血功能,血小板的止血作用,聚集、粘附、释放反应、血块收缩,8,2、血小板的二期止血功能,主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。,9,凝血因子的名称及特点,10,（续前表）,注：PK、HMWK没有编号,11,凝血过程,三个阶段：1.因子FX激活成FXa（凝血酶原激活物的形成）2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）（凝血酶的形成）3纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)（纤维蛋白的形成）,12,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca2+,a-Ca2+-,血小板磷脂,内源性凝血系统,组织损伤释放,组织因子Ca2+,-Ca2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,13,抗凝机制抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素,细胞抗凝系统单核巨噬细胞体液抗凝系统组织因子途径抑制物抗凝血酶(AT-)肝素蛋白C系统（PC）,14,单核吞噬细胞功能,清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDP和红、白细胞、碎片等,15,蛋白C系统,灭活凝血因子和限制因子a与血小板结合增强纤维蛋白的溶解,16,纤维蛋白溶解系统几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,XIIaPK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PAt-PA,17,抗凝机制,t-PA:人体主要的纤溶酶原激活剂，内皮细胞合成。u-PA：肾小管和内皮细胞合成及释放。其他：凝血酶、FXIIa。,纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）：灭活t-PA和u-PA。2-抗纤溶酶（2-AP）：灭活纤溶酶,抑制物,18,凝血系统与纤溶系统相互关系,19,DIC发病机制,凝血和抗凝平衡破坏!,20,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血休克器官功能障碍溶血性贫血,凝血功能失常,21,病因及发病机制,各种感染组织损伤免疫性疾病新生儿疾病恶性肿瘤巨大血管瘤、动脉瘤、急性出血性坏死性小肠炎等。,1常见诱因,22,DIC的发病机制,组织损伤血管内皮损伤血小板活化,23,1、组织损伤，激活外源性凝血系统,严重组织损伤,外科大手术严重创伤恶性肿瘤实质脏器坏死,组织因子释放入血,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),24,2、血管内皮损伤,细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外,激肽释放酶,内,25,3、血小板被激活，血细胞大量破坏,血小板在凝血过程中的作用血小板的生理特性：粘附，聚集，释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。,26,4、纤溶系统激活,上述致病因素通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血-纤溶平衡失调。,27,DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大,28,DIC的临床表现,出血休克和微循环障碍微血管栓塞微血管病性溶血,29,出血,凝血物质消耗而减少,纤溶系统的激活,FDP的形成,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放PA,富含PA的器官缺血坏死,纤溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbn(Fbg),30,突然发生广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。,出血,31,休克,32,表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆,休克,33,微血管栓塞浅层栓塞（皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落）皮肤眼脸四肢胸背和会阴粘膜口腔消化道肛门,34,微血管栓塞深部器官栓塞（剧烈疼痛、出血、功能障碍）肾腰痛血尿急性肾衰竭肺胸痛咯血呼吸困难发绀脑颅内高压综合征意识障碍心脏心前区疼痛心率失常胃肠腹痛呕血黑便,35,微血管病性溶血,除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现裂体细胞（schistocyte）。其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例。,36,DIC的分型,37,DIC的诊断标准,（一）临床表现1、存在易引起DIC的基础病2、有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞的症状、体征,38,（二）实验室检查的指标有下列3项以上异常（一板二原加3p）1、血小板4g/L（白血病及其他恶性肿瘤则20mg/L（肝病时FDP60mg/L）或D-二聚体水平升高或阳性4、PT缩短或延长3秒以上（肝病者延长5秒以上）,或APTT缩短或延长10秒以上,39,DIC严重程度的判断,DIC严重程度的判断目前尚缺乏满意的标准。多数学者认为主要根据血浆纤维蛋白原含量、血小板计数、症状与体征加以判定。1）轻度DIC：FBG1gL；Plat5010/L。2）中度DIC：FBG0.51gL。Plat介于两者间。3）重度DIC：FBG0.5gL；Plat2010L。中度及重度者常伴有不同程度的活动性出血或栓塞表现。重度者还可伴发休克，而轻度者可无明显的临床表现。,40,Pre-DIC的时间概念,前DIC一般存在于DIC发病前的7天以内，血液呈高凝状态为前DIC阶段的特征，表现为血小板活化、凝血激活开始启动，但尚无广泛微血栓形成，但血液的高凝表现及高凝导致的可逆性重要脏器功能障碍可成为主要临床征象。,41,Pre-DIC的诊断标准,根究我国第7届血栓与止血会议制订的标准：1.存在易导致DIC的疾病；2有下列一项以上的临床症状：1）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死；2）原发病不易解释的微循环障碍；3）不明原因的肺、肾、脑轻度功能障碍；4）抗凝治疗有效。,42,3有三项以上的实验室指标异常：1）正常操作，不明原因血标本易凝固；PT缩短3秒，APTT缩短5秒；2）血小板活化分子标志物升高（PF4等）；3）凝血激活分子标志物升高（TAT等）；4）抗凝活性降低（ATIII活性降低）；5）血管内皮受损标志物升高（ET1等）。,43,1、出血时间（BleedingTime,BT）参考值范围：6.882.08min.反映血管壁舒张、收缩和血小板数量、质量相互作用。2、血小板计数（BloodPlateletCount,BPC）BPC的参考值范围是是：100-300109/L。反映骨髓生成、释放血小板和血小板被消耗、破坏。,DIC相关检查,44,BT和BPC检查结果分析BT和BPC都正常除正常人外，多数是由于单纯血管壁通透性或脆性增加所致的血管性紫癜。临床上常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜，以及异常蛋白血症所致血管性紫癜等。,45,BT延长伴BPC减少多数是由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。临床上多分为原发性和继发性两种。后者常见于再生障碍性贫血、急性白血病、放疗和化疗后、弥散性血管内凝血（DIC）、脾功能亢进、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒症综合征（HUS）等。,46,BT延长伴BPC增多多数是由于血小板量增多所引起的血小板增多症。临床上多分为原发性和继发性两种。后者常见于慢性粒细胞性白血病、真红细胞增多症、骨髓纤维化以及严重感染、急性溶血、严重创伤和广泛性大手术等。,47,BT延长伴BPC正常多数是于血小板功能异常或某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病。血小板功能异常多见于遗传性和获得性血小板无力症，致密颗粒缺陷症、a颗粒缺陷症和血小板第3因子缺陷症等。某些凝血因子缺陷症主要是血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症等。,48,3、活化部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）APTT是反映内源凝血系统的常用筛检试验。是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验,也是当前用于凝血因子治疗、肝素抗凝治疗监控及检测狼疮抗凝物的主要手段。其参考值范围为：31.5-43.5秒，结果超出正常对照10秒以上有意义。,49,4、血浆凝血酶原时间(ProthrombinTime,PT）PT是反映外源凝血系统的常用筛检试验。是监测口服抗凝剂的首选实验。其参考值范围，以血浆凝固时间计：13-15秒，结果超出正常对照3秒以上有意义；以凝固时间比值（PTR值）计：0.90-1.10；以国际标准化比率（INR）计：0.9-1.18。本试验应用标有ISI（国际敏感度指数）的试剂，INR值是监测口服抗凝剂较为敏感和准确的指标。,50,APTT和PT检查结果分析,APTT和PT都正常除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子XIII缺乏症。获得性者常由于严重肝脏疾病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、抗因子XIII抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。,51,APTT延长伴PT正常多数是由于内源凝血途径缺陷所引起的出血性病症，如血友病A、血友病B、因子XI缺陷症；血循环中有抗因子VIII、抗因子IX或抗因子XI抗体存在；DIC时可见因子VIII、IX、XI减低，肝脏疾病时可见因子IX、XI减少，口服抗凝剂时可见因子IX减低、血管性血友病（VWD）等。,52,APTT正常伴PT延长多数是由于外源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子VII缺陷症，获得性者常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗因子VII抗体存在和口服抗凝剂等。,53,APTT和PT都延长多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子X、V、凝血酶原（因子II）和纤维蛋白原（因子I）缺陷症；获得性者主要见于肝脏疾病和DIC，口服抗凝剂时可有因子X和凝血酶原减低。此外，血循环中有抗因子X、抗因子V和抗因子II抗体存在时，它们也相应地延长。临床应用肝素治疗时，APTT和PT也都会延长。,54,5、纤维蛋白（原）降解产物检测（FibrincogenDegradationProducts,FDP）FDP是纤维蛋白原降解产物（碎片X、Y、D、E）和（或）纤维蛋白降解产物（碎片X、Y、D、E）的总和。是纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶裂解的总称。FDP胶乳颗粒凝集法：正常参考值为阴性或血浆FDP5mg/L。临床意义：原发性纤溶亢进时，FDP的含量可明显升高。因高凝状态，DIC、肾脏疾病、器官移植的排异反应、溶栓治疗等所致之继发性纤溶亢进时，FDP含量也升高。FDP检测是目前最敏感的纤溶活性增高的指标。,55,6、D二聚体检测（PlasmaD-Dimer）D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的降解产物（碎片X、Y、D、E）。是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标。血浆FDP升高和D二聚体的增多，是继发性纤溶的两个很有价值的指标。FDP和D二聚体测定已逐步替代早先的3P实验和优球蛋白溶解时间测定。D二聚体乳胶颗粒凝集法：正常参考值为阴性或50109L，方可避免严重的出血。输入血小板的有效作用时间，一般约48小时病情未予良好控制者，需13天重复输注,82,7.抗纤溶药物的使用（不要雪上加霜）,慎重应用抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。一般选用6-氨基已酸，每次剂量为0.08-0.12g/kg。,83,抗凝血因子（抗凝血酶、蛋白-C浓缩剂）糖皮质激素不是主流，不做常规应用,8.其他治疗,84,总结,弥漫性血管内凝血（DIC）是一组以出血为标、凝血为本的