美国PAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中的应用课件.ppt

美国iPAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中的应用,宜昌人福药业有限责任公司,iPAD指南关于ICU患者疼痛治疗的热点信息,第一节,损伤机体应激反应SIRSMODSMOF,损伤感染脓毒症（sepsis）MOF,对重症学科疾病转归的认识,应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。应激本是一切生命为了生存和发展所需的,它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。,应激性溃疡,应激性高血压,应激性高血糖,ICU患者处在强烈的应激环境中,疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）,ICU患者应激源主要来自于疼痛,ICU患者现状,对于接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率：操作过程中为56%静息状态下为33%,ICU患者现状,美国新版ICU镇痛镇静指南,2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）公布修改过程2013年SCCM正式发布，提出对ICU中P.A.D的处理，简称iPad。-Pain（非常强调镇痛）-Agitation（焦虑的处理）-Delirium（谵妄的处理）,ICU疼痛评估,Painassessmentshouldberoutinelyinallpatients(1B)对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估（1B）,SelfreportispreferredovertheuseofbehavioralpainscalestoassesspaininICUpatientswhoareabletocommunicate(B)对能够沟通ICU患者，对疼痛的自我评判优于使用行为疼痛量表进行评估(B),Vitalsignsshouldnotbeusedalonetoassesspain,buttheymaybeusedadjunctiveforpainassessment(2C)生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标。(2C),疼痛行为学量表（BPS）,疼痛行为学量表BehavioralPainScale(BPS),危重患者疼痛观察工具（CPOT）,危重患者疼痛观察工具Critical-CarePainObservationTool(CPOT),面部表情、肢体动作、肌肉张力、与机械通气之间协调性：针对病人不能表达时如何及时发现病人状况，告诉我们，当病人出现这些情况的同时（呼吸机不同步，姿势、表情反常），不仅想到镇静药，应该首先想到做镇痛处理,ICU疼痛的治疗,指南推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用镇痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。Werecommendthatpreemptiveanalgesiaand/ornonpharmacologicinterventions(e.g.,relaxation)beadministeredtoalleviatepaininadultICUpatientspriortochesttuberemoval(+1C).指南建议在实施其他介入的或可能导致疼痛的操作时，应预先使用镇痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）WesuggestthatforothertypesofinvasiveandpotentiallypainfulproceduresinadultICUpatients,preemptiveanalgesictherapyand/ornonpharmacologicinterventionsmayalsobeadministeredtoalleviatepain(+2C).,ICU疼痛的治疗,指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。WerecommendthatIVopioidsbeconsideredasthefirstlinedrugclassofchoicetotreatnonneuropathicpainincriticallyillpatients(+1C).指南建议所有行机械通气的ICU患者应采用镇痛优先的镇静方法（+2B)。WesuggestthatanalgesiafirstsedationbeusedinadultICUpatientswhoaremechanicallyventilated(+2B).,单纯镇静治疗,患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静），呼吸机相关肺炎的发生。患者难以评估存在疼痛增加MODS的风险患者沉睡，对周围无意识,1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3,ICU中镇痛治疗的必要性,延长住院时间，死亡率增加,缩短住院时间，康复迅速,ICU患者镇静中的问题,过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。,大量研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。,阿片类药物是ICU最常应用的镇痛药物,舒芬太尼在ICU中的应用,第二节,舒芬太尼产品简介,【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液【成分】本品主要成分为枸橼酸舒芬太尼【辅料】枸橼酸、氯化钠、注射用水【性状】本品为无色的澄明液体【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包装】玻璃安瓿1ml：50g10支/盒2ml：100g10支/盒5ml：250g5支/盒【贮藏】遮光密闭，于室温下保存。【有效期】24个月,2、安全舒适,1、强效持久,3、抑制应激,4、协同镇静,随机、对照、双盲研究20位老年（年龄65-86岁），腹部大手术患者fentanyl-nitrousoxide与sufentanil-nitrousoxidefentanyl:7ug/kg3ug/kg/h;sufentanil:1ug/kg0.4ug/kg/h诱导、插管、手术平均动脉压、心率、血儿茶酚胺浓度,临床应用,研究结果：等效剂量，Suf组儿茶酚胺上升的幅度较低,MAPHR肾上腺素去甲肾上腺素,KietzmannD,etal.Br.J.Anaesth.(1991)67(3):269-276.,临床应用,临床应用,2019/12/15,23,可编辑,结论：等效镇痛剂量下，舒芬太尼对重症患者的呼吸频率、脉搏抑制作用小于芬太尼；舒芬太尼对重症患者血流动力学的影响小于芬太尼。对肝肾功能凝血功能无影响，不良反应发生率低，无蓄积、成瘾性、骨骼肌强直等严重不良反应发生,临床应用,2013版美国PAD指南推荐用药流程,舒芬太尼（1ml:50g）1支加生理盐水至50ml（浓度为1g/ml）,首剂缓慢推注0.2g/kg,观察患者反应，持续静脉输注0.1g/(kgh),每10min进行一次镇痛评分（BehavioralPainScal,BPS评分方法或Critical-CarePainObservationTool,CPOT重症监护疼痛观察工具）,当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分,若CPOT2或BPS4时,以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量,经典组合：舒芬太尼+咪达唑仑,舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程,临床应用,瑞捷在ICU中的应用,第三节,瑞芬太尼产品简介,【通用名】注射用盐酸瑞芬太尼【商品名】瑞捷【成分】本品主要成分为盐酸瑞芬太尼【辅料】甘氨酸【性状】本品为白色或类白色冻干疏松块状物【适应症】用于全麻诱导和全麻中维持镇痛【包装】玻璃管制注射剂瓶1mg5瓶/盒2mg5瓶/盒5mg2瓶/盒【贮藏】2-25遮光密封保存【有效期】18个月,1、超短效,2、无蓄积,5、器官保护,3、恢复迅速,4、协同镇静,MV患者镇痛镇静治疗,2002年，瑞芬太尼被欧州药品管理局批准，用于18岁以上患者机械通气时的镇痛。,瑞芬太尼,芬太尼+丙泊酚,瑞芬太尼-对呼吸系统的影响,瑞芬太尼对呼吸系统的影响呈剂量依赖性抑制呼吸0.2g/kg/min:可导致无呼吸0.1g/kg/min：呼吸抑制0.05g/kg/min：几乎没有呼吸抑制其程度亦与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间较短，在减少用量或停药后3min内可完全恢复,ICU特殊人群首选,潘瑞玲.瑞芬太尼的药理作用及其在特殊人群中的应用进展.中国误诊学杂志.2011,11(4),瑞芬太尼ICU指南,配制与输注装置,BrJAnaesth,1998;81:881-886AnesthAnalg,2000;90:1450-1451Anesthesiology,1996;84:926-935,说明书中的重要信息,【禁忌】1、本品处方中含有甘氨酸，因而不能于硬膜外和鞘内给药。2、已知对本品中各类组分或其他芬太尼类药物过敏的病人禁用。3、禁与单胺氧化酶抑制药合用。4、禁与血、血清、血浆等血制品经同一路径给药。5、支气管哮喘病人禁用。【注意事项】1、推荐剂量下，可能引起肌肉强直提前使用肌松药、停止给药或减少给药速率。（呼吸抑制、低血压和心动过缓）2、务必在单胺氧化酶抑制药停用14天以上方可给药。3、停药5-10分钟后镇痛作用消失，需提前给予适宜的替代镇痛药。4、肝肾功能受损的患者不需调整用药剂量。肝肾功能严重受损的病人对呼吸抑制的敏感性增加，使用时应监测。,安全用于肝肾功能受损患者,瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异,1.HokeJFetal.Anesthesiol1997;87:53341.2.DershwitzMetal.Anesthesiology1996;84:81220.,临床应用,瑞芬太尼用于ICU中重度肾损伤患者：以9g/kg/h的剂量持续输注15天，患者体内瑞芬太尼酸无蓄积。,临床应用,15家医院内/外科ICU,预期短期（2-3天）成人机械通气,临床应用,空白：已拔管条形：已撤机黑色：死亡灰色：未拔管,瑞芬镇痛组合与传统镇静组相比：缩短ICU留住日：7.9vs5.9（NS）前1-3天拔管人数：1.86倍于传统组（95%CI1.11,3.11;P=0.018）转出ICU人数：1.89倍于传统组（95%CI1.00,3.59;P=0.005）减少镇静药用量：丙泊酚用量减少2