感觉统合测评表(含原始分与标准分转换表).doc

感觉统合基础资料表编号：姓名： 性别：男 女 出生日期：年月日核对日期：年月日 监护人姓名： 年龄： 关系： 职业：联系地址： 联系电话：主要问题：一、 母孕期情况：孕 期：服用药物 被动吸烟 营养状况早产 足月 过产期 自然产产钳 胎吸 窒息 剖腹产胎 位：头位 臀位 横位出生体重：千克父母生产时年龄： 父岁 母岁二、 生长发育史：母乳 人工 混合 断乳时间：个月会抬头 个月会翻身 个月会爬 个月会坐 个月会走个月会笑 个月会叫妈妈 个月会说话三、疾病史：健康状态： 抽风史 脑外伤史其他疾病史：四、 生活环境： 养育者：父母 祖（外祖）父母 外人 其他养育者文化程度：博士 硕士 学士 中专 其他养育方法：父：宽 严 放任 普通 不定 母：宽 严 放任 普通 不定养育者与儿童沟通时间：长 短 没有密切程度：很密切 密切 一般 不密切生活空间：大 中 小被动吸烟：有 无感觉统合发展核对表 编号：姓 名： 性 别： 年 龄：学 校： 老师或家长姓名：电 话： 地 址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没有 ：计1分；很少：计 2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分 （一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总有少尔常是1 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 2 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 3 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 4 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 5 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 6 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 7 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 8 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 9 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 10喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 （二）脑神经生理抑制困难：11喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 12注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 13偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 14害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 15看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。 16严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 17换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 18别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 19喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 20睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 （三）触觉防御过多及反应不足：21脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 22到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 23轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。 24常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 25不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 26成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 27游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 28到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 29常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 30爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 31对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 32对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 33对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 34顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 （四）发育期运用障碍：此项三岁以下（不包含三岁整）不用测35三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 36三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 37四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 38五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 39穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来。 40上小学后尚不会自己洗澡，单脚跳、跳绳等做的不好。 41上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或非常慢。 42吃饭时，经常弄的到处都是饭粒或菜，对于收拾书桌、书包、玩具等很困难。 43做手工、家务时动作很笨拙，使用工具时抓握动作很不顺手。 44在日常生活、游戏中，动作迟缓、不积极、没效率。 45经常弄翻碗盘、弄洒牛奶等，需家长特别保护。 （五）视觉空间和形态感觉：46玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的游戏时，动作很缓慢。 47外出时，经常到达不了、很难到达目的地，很容易迷失方向。 48用蜡笔着色、铅笔写字时，手的动作不灵活，常超出轮廓、方格之外。 49玩找同类、找不同的游戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难。 50视觉对焦能力不强，如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等游戏时，不能顺利完成。 （六）本体觉（重力不安全症）：51走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 52过马路时格外小心、犹豫不决，即使是不高的地方也不敢向下看、走动。 53被抱起举高时，表现出不安，很焦虑的想要着地。 54不敢从高处往低处跳，从高处跌落时，表现出非常紧张。 55不喜欢进行翻筋斗、打滚等把头脚倒置的游戏活动。 56不喜欢摩天轮、过山车等移动性的游乐设施，会感到害怕、不安。 57走不平的地面、上下车、车厢里走动，表现出动作缓慢。 58上下楼梯、攀爬时，紧紧的抓住栏杆，很担心会摔倒。 59旋转时，很容易失去平衡；车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 60不喜欢在高出的地面上走，总会抱怨、心中感到紧张。 （七）生活压力情绪反应：此项五岁以下（不包含五岁整）不用测61成绩跌落，神态恍惚，读书很容易分心，情绪行为异常。 62脾气不好，自制能力差，打架骂人等不良行为严重。 63对老师和家长的要求，常承受不了；不能适应环境，易产生挫折感。 64对自己的形象感觉不良，不够自信，认为自己很差，情绪行为异常。 感觉统合核对结果表感觉统合发展各种综合状况起止题号分 数评估描述1.前庭平衡和大脑双侧分化情况01112.脑神经生理抑制困难12203.触觉防御能力21344.发育期运用障碍（3岁以上）35455.视觉空间和形态感觉状况46506.重力不安全症51607.自制能力，情绪发展（5岁以上）61628.耐挫能力，自信心（5岁以上）63649.综合能力0164（凡标准分 =40 者说明存在感觉统合失调现象。一般来说，标准分在3040之间为轻度；2030为中度，20分以下为重度。）感觉统合发展评定量表原始分与标准分转换表标准分3岁组原始分4岁组原始分5岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感大肌肉及平衡觉触觉防御本体感1011121314152929303031324445464748492324242526272728292930314545464748492627282829292930303132325051525253542425262727281617181920333334343550515253542728282930313232333350515253543030313132333434353655565657582829293031212223242536363737385556575859303132333334343436365556575859323333343436373839395960616263323333343426272829303939404041606162636434353536373737383939606162636435353636374040414242636465656735363737383132333435424243434465666768693738383940404041424365666768693839394041434344444567686970713839394041363738394044454646477071727374414142434343444545466970717273414242434346464747487273737474424343444441424344454748494950757677787944444546464748484949747576777844444546464949505151757677787945454647474647484950505152525380828384854747484950495051525278798080814747484949525353545480818283844848494950515253545554545555568687888990505152535353535454558283848586505151525255565757588586878889515253535456575859605657575859919293949554545556565556575758878889909153535454555859596061899091929354555656576162636465596061626296979899100575858596059596060619293949596565657575862626364649394959697575859596066676869706363646465101102103104105606263646565979798991005859606565666667979899100101标准分6岁组原始分7岁组原始分8岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力1011121314153030313233345152535455563131323233331010111112123132333334345253545455562728293030311112121313143131323334344849505152532122222323249101011111216171819203435353637575858596034343535361313141415353536373857585960613232333334141515161635353637385454555657252627282812131414152122232425373838394061626364653637373838151616171739404041426263646465343535363617171818193839394040585960616229303132321616171718262728293040414242436667686970393940404118191920204243444445666768697037383939401920212122414242434463646566673334343536181919202031323334354445454647717273747541424243432121222223454647484871727374744041424343232323242445454646476869707172363738393921212223233637383940484949505076787980814444454546232425252649505051517677787980444445454625252626274849505051737475767740414142432425252626414243444550515253548182838485464747484926272728285253545455818283848547484849492728282929525353545478798081824444454646272728292946474849505555565657868788888950505151522929303031555657575885868788895051525253303031313255565757588384858687474849505130303131325152535455585959606090909192935253535454323233333458596061619091929393535454555532333334345859606061888990919252525354553333343535565758596061626263649495969798555556575734353536366263646565949596979856565757583535363637626364646593949596975657575858363737383861626364656465656667991001011021035758585959373838393966666768689910010110210358595960373838394065666767689899100101102595960393940406667686970686969701041051056040696970701041051054069697070103104105标准分9岁组原始分10岁组原始分11岁组原始分12岁组原始分大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力大肌肉及平衡觉触觉防御本体感学习能力1011121314152627282929304546474950512324252627271011111212133132333334344950515253542627272828298889993031313233334748495051522728282930311313141515163737383839405151525354552728282930311213131414151617181920313233333452535455562828293031131414151635353637385556575859293031313291011111234353536375455565758313232333416171718184141424243565758596031323333341616171718212223242535363738385758596061323233343416171718183839404141606162636333343435361213141415383839404159606162633435363637191920202144444545466163646566343536363718191920202627282930394041424362636465663535363737191920212142434444456465666768363737383916161718184242434344646566676838383939402122222323464747484967686970713838393940212122222331323334354344444545676870717238393940412222232324464647484869707172733940414142191920212145464747486971727374414242434424242525264950515152727374757641414243432324242525363738394046474849507374757677424243444424252526264950515252747576777843434444452222232424495051525275767778794445454647262727282852535454557778798081444445464626262727284142434445515253535478798081824546464748272728282953535455557980808182464747484825