心血管疾病的溶栓抗栓治疗PPT课件.ppt

TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,心血管疾病的溶栓、抗栓治疗,ThrombolysisAntithrombotictherapy,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,1,血栓栓塞性疾病是人类主要死亡原因,血栓形成（thrombosis）血液有形成分形成血栓，血管部分或完全堵塞，引起血供障碍。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,2,血栓栓塞（thromboembolism）血栓脱落，部分或全部堵塞血管，引起血供障碍。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,3,血栓形成,生理状态下，凝血因子不断被激活，产生凝血酶，形成微量纤维蛋白，沉着于血管内膜。这些微量的纤维蛋白又不断被纤维蛋白溶解系统溶解，激活的凝血因子也不断被单核吞噬细胞系统吞噬。,动态平衡,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,4,血栓形成三个要素,血液高凝状态（血小板活化、凝血因子激活）内皮细胞受损vWF因子血小板黏附、聚集表达并释放TF外源性凝血胶原暴露激活因子，内源性凝血,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,5,血栓形成三个要素,血液动力学改变（血流缓慢、停滞、涡流）血小板进入边流，增加和内膜接触机会；激活的凝血因子和凝血酶在局部达到凝血所需浓度。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,6,动脉血栓,动脉粥样硬化基础上斑块破裂，内皮受损，血小板黏附、聚集,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,7,急性冠脉综合征,剪切力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，血栓防治以抗血小板为主。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,8,静脉血栓,管腔大、压力低，血液流速慢易于激活内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，血小板成分少。,静脉发生血栓约比动脉发生血栓多4倍,血栓防治主要针对凝血酶,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,9,杰克，72岁餐后回家途中突发剧烈胸痛糖尿病史10年，吸烟史30年救护车送至当地急救中心TNT检测（+）,诊断是什么？,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,10,急性ST段抬高急性广泛前壁心肌梗死AcuteST-segmentelevatedmyocardialinfarctionSTEMI,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,11,病因是什么？,不稳定斑块破裂闭塞性血栓形成（纤维蛋白为网架结构的红色血栓）,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,12,治疗首要目标？,尽快再灌注治疗，充分、持续开通梗死相关动脉。溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。,“Timeismuscle,timeislife”,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,13,STEMI治疗历程,1960s以前保守治疗住院死亡率可高达301960sCCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为151980s冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率0.1mV，或血液动力学不稳定者，无直接PCI条件，溶栓合理。,急性ST段抬高心肌梗死中国专家共识2015,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,15,有条件可行院前溶栓，但需以下条件：(I)急救车有内科医生；(2)良好的医疗急救系统，配备传送心电图的设备，能解读心电图的全天候医务人员；(3)有能负责远程医疗指挥的负责医生。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,16,溶栓治疗绝对禁忌证,(1)既往脑出血史或原因不明的卒中；(2)脑血管结构异常；(3)3个月内的缺血性卒中；(4)颅内恶性肿瘤；,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,17,绝对禁忌证,(5)可疑主动脉夹层；(6)活动性出血或出血素质；(7)近期(3月内)的严重创伤、手术、头部损伤；(8)严重未控制的高血压。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,18,溶栓治疗相对禁忌证,(1)6个月内的TIA(2)口服抗凝药物(3)血压控制不良（SBP180mmHg或DBP110mmHg)(4)感染性心内膜炎(5)活动性肝肾疾病(6)心肺复苏无效,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,19,再通策略选择？溶栓orPCI,发病时间3h，溶栓和直接PCI效果无显著差别；发作超过3h，直接PCI优于溶栓治疗；到达医院后，如不能在90min内行直接PCI，又无溶栓禁忌证应首先溶栓治疗。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,20,致命性出血风险应选择PCI。年龄75岁，首选PCI，如选择溶栓，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。合并心源性休克应紧急行血运重建治疗。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,21,实验性主动脉压力增加冠状动脉血流KantrowitzA,KantrowitzA.Surgery1953;14:678687.,Intra-AorticBalloonPump(IABP),ArthurKantrowitz,AdrianKantrowitz,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,22,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,23,KantrowitzA,etal.JAMA.1968Jan8;203:113-118.,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,24,NationalRegistryofMyocardialInfarction2,Inamultivariatemodel,theuseofIABPinconjunctionthrombolytictherapydecreasedtheoddsofdeathby18%.,BarronHVetal.AmHeartJ2001,AMIwithCSN=23180,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,25,溶栓药物（Thrombolytic)纤溶药物（Fibrinolytic)纤溶酶原激活剂溶解纤维蛋白血栓，不同程度降解纤维蛋白原。不能溶解血小板血栓，甚至激活血小板。,如何溶栓治疗？,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,26,NSTEACS多为非闭塞血栓，血栓多为白色血栓，用溶栓药物无效，反而会激活凝血机制，使病情恶化。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,27,纤溶药物分类,第一代不具备纤维蛋白选择性，对纤维蛋白原降解作用明显链激酶(Streptokinase)-溶血性链球菌培养液中提取150万U，30-60min内静滴具有免疫原性，可引起过敏反应尿激酶(Urokinase)人尿或肾细胞组织培养液中提取150万U溶于100ml注射用水，30-60min内静滴无抗原性,应用最广泛,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,28,第二代具纤维蛋白选择性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓对全身纤溶活性影响小，出血风险低溶栓作用强于SK、UK，但半衰期短组织型纤溶酶原激活剂（tPA)重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)（半衰期4-5min，静脉推注15mg，随后30min持续静点静脉滴注50mg，剩余35mg于60min持续滴注）尿激酶原（pro-UK),TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,29,第三代纤维蛋白选择性更强，半衰期延长，血浆清除率减慢，适合静推，使用方便，更适合院前溶栓。瑞替普酶（10MU溶于5-10ml注射用水，推注时间大于2min，30min后重复上述剂量）替奈普酶(TNK-tPA)拉诺替普酶（n-PA)孟替普酶,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,30,杰克的溶栓治疗方案,重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA15mg静脉推注85mg静脉点滴半小时后：胸痛消失ST段明显回落（50%),TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,31,AMI溶栓治疗的不足（1）,再通率偏低，90分钟CAG显示达TIMI级比率仅为50%60%，而达TIMI级血流者，其中半数没有实现心肌水平充分再灌注；,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,32,心肌梗死溶栓治疗(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)0级：无前向血流；1级：部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级：可完全充盈，但充盈和清除的速度较正常慢；3级：完全充盈、充盈和清除速度正常。0级和1级为未再通；2级和3级为再通。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,33,AMI溶栓治疗的不足（2）,许多患者因禁忌不能溶栓；溶栓后血管残余狭窄仍存在，缺血事件复发率高。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,34,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,35,再次血栓闭塞,首选PCI再次溶栓,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,36,STEMI抗栓治疗,目的在于提高开通速率和开通比率，提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后血栓性再闭塞和再梗死。抗血小板+抗凝,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,37,抗血小板药物分类及作用机理,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,抗血小板药物,抑制血小板花生四烯酸代谢COX-1抑制剂阿司匹林TXA2合成酶抑制剂和受体拮抗剂血小板膜受体拮抗剂ADP受体拮抗剂氯吡格雷、噻氯匹定GPIIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班、阿西单抗GPIb受体拮抗剂、血清素受体拮抗剂凝血酶受体拮抗剂增加血小板cAMP药物PGI2、前列腺素E1及其衍生物西洛他唑、双嘧达莫,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,39,Aspirin,400BC，Hippocrates,1897,FelixHoffman,1982,JohnR.Vane,1983,文献报道其心血管保护作用,00.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P75岁患者，出血风险明显增加。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,47,立即给予：阿司匹林300mg负荷量，以后100mg/d长期服用。氯吡格雷300mg/d负荷量，以后75mg/d长期服用。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,48,抗凝药物分类,间接凝血酶抑制剂激活抗凝血酶III普通肝素、低分子肝素直接凝血酶拮抗剂重组水蛭素及其衍生物维生素K依赖性抗凝剂抑制肝脏合成II、活化华法林凝血酶生成抑制剂重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶凝血酶受体拮抗剂去纤维蛋白原制剂去纤酶,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,49,普通肝素激活抗凝血酶（antithrombin）,间接凝血酶抑制剂,不可逆抑制凝血因子a、a、a、a及由a与组织因子形成的复合体,肝素与AT结合使其构象变化，与靶蛋白结合能力提高1000倍。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,50,XIIa,XII,XI,XIa,IX,IXa,Xa,X,Ca2+VIII,IIa,II,（凝血酶原）,（凝血酶）,纤维蛋白原,纤维蛋白,VII,VIIa,外源凝血途径,III,图例,肝素钠作用部位,肝素对凝血因子抑制作用,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,51,AMI的肝素抗凝治疗方案,未溶栓：普通肝素静脉持续注射至少48h，维持APTT于50-70s，或低分子肝素每日两次。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,52,溶栓后：应用特异性纤溶酶原激活剂，普通肝素60U/kg（最大4000U)静脉推注，12U/（kgh）(最大1000U/h)静滴，保持APTT于50-70s，持续48h。应用非选择性溶栓药物也可给予(保持APTT于50-70s)。每天检测血小板，避免HIT。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,53,肝素诱导的血小板减少症,型HIT较常见，不是免疫性反应，与肝素直接激活血小板有关，是一种良性反应，血小板数量下降程度较轻且可自行恢复。型HIT则是免疫介导的综合征，能引起严重血小板减少，且主要并发症血栓形成。主要根据临床表现结合HIT抗体检测而确诊。,（Heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,54,低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低（平均分子量约为46kD）的肝素的总称。依诺肝素钠，那曲肝素钙，达肝素钠等。抗凝血因子a活性，对凝血酶及其他凝血因子影响不大，使抗血栓作用与出血作用分离。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,55,AMI的LMWH抗凝治疗方案,用药方便，无需监测。根据年龄、肾功能情况和出血危险调整剂量。例如：依诺肝素负荷量30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每天2次；年龄75岁或肾功能不全，不给负荷量，减量至O.75mg/kg，每天2次。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,56,磺达肝癸钠人工合成的戊糖，为间接Xa因子抑制剂。对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险高的患者首选磺达肝癸钠。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,57,UFH,IIa,Xa,ATIII,IIa,ATIII,LMWH,ATIII,Xa,三种肝素类药物抗凝机制对比,戊糖,ATIII,ATIII,Xa,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,58,水蛭素（hirudin）及其衍生物水蛭（Leech）及其唾液腺中提取，由6566个氨基酸组成的小分子蛋白质(多肽)，是迄今最强的凝血酶天然特异抑制剂。不依赖ATIII，出血风险低。,直接凝血酶抑制剂,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,59,对发生或怀疑HIT者，不能使用UFH或低分子肝素，给予直接凝血酶抑制剂替代。阿加曲班30-100gkg静脉推注，然后每分钟2-4gkg滴注72h，根据APTT调整剂量。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,60,依诺肝素负荷剂量30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每天2次。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,61,溶栓治疗的出血并发症,危险因素：年龄75岁、脑血管病史、女性、低体重者、高血压未良好控制。,颅内出血、胃肠道出血等,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,62,非ST段抬高急性冠脉综合征,治疗措施：积极抗栓治疗，早期介入治疗，不要溶栓。,不稳定型心绞痛+NSTEMI,非闭塞血栓血栓成分以血小板为主“白色血栓”,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,63,NSTEACS急性期抗栓治疗,阿司匹林+普通肝素/低分子肝素基础高危者（肌钙蛋白增高）加用IIb/IIIa受体拮抗剂能降低进展为STEMI和死亡风险。氯吡格雷能进一步降低心血管事件。拟行CABG不用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,64,NSTEACS二级预防,如无禁忌，无限期应用阿司匹林，如阿司匹林过敏或者不耐受，可选用氯吡格雷替代。已行PCI者加用氯吡格雷。,已有症状个体预防疾病复发和死亡。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,65,PCI患者的抗栓治疗,Firsthumancardiaccatheterization,1929,Firstdiagnosticcoronaryangiogram,1958,JerkinsTechniqueofcoronaryangiography,1967,1974,Firstperipheralhumanballoonangioplasty,1977,FirstcathlabPTCAonawakepatient,Firstuseofcoronarystentsinhumans,1987,2002,Drugelutingstent,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,66,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,67,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,68,抗栓方案(术前、术中抗血小板）,未服用阿司匹林者术前至少2h，最好24h前给予300mg阿司匹林；已服用者应在术前服用100-300mg。PCI术前6h或更早给予氯吡格雷，给予300mg负荷量；如术前6h内未服用氯吡格雷，给予600mg负荷量；以后75mg/d维持。IIb/IIIa受体拮抗剂用于高危患者。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,69,普通肝素是术中最常使用的抗凝剂，剂量为60-100U/kg，使ACT达到250300s；如使用IIb/IIIa受体拮抗剂，剂量为50-60U/kg，ACT目标值为200250s。也可采用低分子肝素替代普通肝素，依诺肝素0.5-1mg/kg。,术中抗凝,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,70,术后血小板,PCI术后，长期口服阿司匹林基础上，根据患者植入支架种类决定联合氯吡格雷疗程：,BMS术后，75mg/d，至少1个月。DES可能发生晚期血栓形成，至少服用612个月，如无出血风险可考虑延长治疗。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,71,心源性脑栓塞预防,心源性栓子主要来自左心房，最常见的原因是风湿性心脏病二尖瓣病变及非瓣膜病伴心房颤动、人工瓣膜置换术后、二尖瓣脱垂、卵圆孔未闭等。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,72,左室附壁血栓主要见于前壁大面积心肌梗死，尤其心功能较差者。心肌病尤其伴心功能不全和心房颤动患者，也常并发血栓栓塞。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,73,瓣膜病,二尖瓣病变导致血栓栓塞发病率高于主动脉瓣病变，狭窄高于关闭不全，有房颤者高于无房颤者，心功能差者高于心功能正常者。机械瓣置换患者终身华法林抗凝，维持INR在23。未换瓣者血栓栓塞高危患者也应持续抗凝治疗。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,74,抗凝药物分类,间接凝血酶抑制剂激活抗凝血酶III普通肝素、低分子肝素直接凝血酶拮抗剂重组水蛭素及其衍生物维生素K依赖性抗凝剂抑制肝脏合成II、活化华法林凝血酶生成抑制剂重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶凝血酶受体拮抗剂去纤维蛋白原制剂去纤酶,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,75,华法林,香豆素类抗凝剂。抑制维生素K参与的凝血因子、在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子、并无抵抗作用。不能作为体外抗凝药，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和维持时间亦较长。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,76,华法林用药、监测和剂量调整,需监测INR；初始剂量建议为3mg/d；大于75岁和出血危险者，从2mg开始，每天1次口服，目标INR2.03.0。尽量避免与阿司匹林合用。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,77,用药前测INR，第3天再测INR，如INR在1.5以下，增加0.5mg/d;如在1.5以上，可7天再测INR；如变化不大，可增加1mg/d；INR达到目标值并稳定后，每4周查1次INR。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,78,许多因素可影响华法林疗效，包括膳食、环境、身体状况、其他疾病或其他药物，使INR波动，应增加INR监测频率以便及时调整剂量。如INR偶尔增高，只要不超过3.54.0，可暂不调整剂量，37天再复查，如确需调整剂量，每次增减0.5lmg/d。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,79,非瓣膜病性心房颤动,非瓣膜病性心房颤动和由此导致的脑卒中发生率随年龄增大而增加，年发生率约为5%。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,80,ACCP8房颤患者抗栓治疗指南,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.,中危因素高危因素,脑卒中TIA周围血管栓塞,年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常,一项中危因素阿司匹林，75-325mg或华法林（INR2.0-3.0，目标2.5）一项高危因素或一项以上中危因素华法林（INR2.0-3.0，目标2.5）,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,81,房颤电复律,如房颤持续超过48h，应在复律前口服华法林3周，复律成功后再口服华法林4周，维持INR于2.03.0。如房颤持续时间小于48h或需要紧急电复律，复律前应使用肝素或低分子肝素，成功后加用华法林。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,82,静脉血栓栓塞性疾病,绝大多数肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)。,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,83,王女士，42岁阵发性胸闷、心悸、心前区刺痛2年伴睡眠障碍，无心血管危险因素体格检查未见阳性体征动态心电图、心脏彩超、冠脉64排CT等检查均无异常,诊断是什么？,TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,84,心脏神经症,(cardiovascularneurosis),TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,85,以心血管疾病有关症状为主要表现的临床综合征，属于功能性神经症的一种类型。多发生在中、青年，2050岁多见；女性多于男性，尤多