手外伤处理PPT课件.ppt

手外伤处理,2019/12/16,1,手外功能解剖,2019/12/16,2,功能解剖,4者之间互为因果检查诊断治疗方案手术技巧,2019/12/16,3,功能解剖的重要性,手外科就是由功能解剖开始的检查诊断是由功能解剖开始和得出的治疗方案是由手术技巧来完成的必须要锐性分离而不能行钝性分离保护好动脉和静脉神经,2019/12/16,4,手的功能,关节,韧带,肌肉,肌腱,神经,软骨,皮肤,影响职业,改变性格,生活质量,运动,感觉,外观,2019/12/16,5,说明,将外观的治疗提高到很高的水平直接影响病人的心理青岛401医院的陈国良，提出病人要求什么，就做什么。将病人的要求作为治疗标准之一在运动方面比较好理解，在感觉方面关节韧带都有感觉功能，（比如一个人穿一高跟鞋，在走路时就通过关节及韧带的感觉来调整，全身的平衡）在治疗手部疾病时一定要考虑每一个组织，现在无论病人还是医生，都偏重运动而忽略了感觉。病人告状不一定是医生的错，病人不告状医生不一定就做得对,2019/12/16,6,运动功能,捏,夹,提,握,掌横弓掌纵弓,掌横弓,掌纵弓,掌骨的屈伸回旋,指的屈伸回旋,2019/12/16,7,手横弓（两个）,近侧横弓腕横弓,远侧横弓掌横弓,由远排腕骨及其韧带构成头状骨是关键,掌深韧带和掌骨小头构成,2019/12/16,8,掌纵弓五个,各指骨,各掌骨,腕骨,通过,指间关节,掌指关节,腕骨间关节,构成,2019/12/16,9,力量(Kg),男,女,握,三指捏,侧捏,47.6,24.6,7.9,5.2,7.5,4.9,2019/12/16,10,握力,4kg,1kg,90%,应对日常生活,只能简单活动,2019/12/16,11,横弓,纵弓,对掌,捏握,2019/12/16,12,手放平片,2019/12/16,13,拇指外展片,2019/12/16,14,握球状,2019/12/16,15,休息位,休息位非常重要当屈伸肌肌力不平衡时休息位将改变，在治疗时就是要尽量恢复手的休息位,2019/12/16,16,功能位,2019/12/16,17,对掌位,18,捏,2019/12/16,19,横弓,横弓改变,在手做功的时候将一平的横改变成一个弯曲的弓,2019/12/16,20,拇指能旋转1200,腕掌关节是一个鞍状关节，活动度大，韧带松弛掌指关节屈曲时可以尺偏、旋前是由于关节的结构，决定的关节轨道桡侧长尺侧短指间关节也如此,2019/12/16,21,手在伸直时4指不一样长屈曲时就变得一样长了,屈曲时4指向拇指靠拢偏桡侧指尖指向腕舟骨所以示、中指桡侧的感觉重要环、小指尺侧感觉重要,2019/12/16,22,手部各关节的活动度,CMP腕掌,MP掌指,PIP指间,DIP指间,示,中,环,小,90,80-90,110,2019/12/16,23,关节固定要固定于关节囊紧张状态以避免关节囊挛缩,14mm,17mm,19mm,18mm,所以固定掌指关节应在屈曲40-45度这是关节囊最紧张不会导致关节囊挛缩,40-45度,!,2019/12/16,24,关节囊、侧韧带、掌板,侧韧带掌板就是关节囊增厚的部分，掌板只有掌指关节有，它的作用：1控制过伸2利于屈曲3有助侧方的稳定,2019/12/16,25,掌板粘连,屈伸都不能,指浅屈肌腱粘连,可伸到一定程度被挡住屈不受影响,2019/12/16,26,皮系韧带（骨皮韧带）,功能,1保护血管神经,2悬挂掌板,3固定腱鞘,4防止皮肤旋转,皮系韧带,2019/12/16,27,手外伤的原因：多种手外伤的治疗原则早期正确止血及减少创口污染详细了解手部伤情力争在伤后6-8小时内清创一期缝合伤口功能位固定,慎用止血带,2019/12/16,28,伸肌腱损伤的检查方法屈指肌腱损伤的检查方法肌腱损伤的处理,2019/12/16,29,手部血管损伤血管损伤的检查:颜色、温度、血管的搏动AIIen试验:桡、尺动脉的通畅和相互吻合的情况.手部神经损伤正中神经损伤尺神经损伤桡神经损伤,2019/12/16,30,(一)腕舟骨骨折1.外伤史2.临床表现:肿胀、压痛、活动受限3.X线片:2周复查4.短臂石膏固定6-10周,2019/12/16,31,(二)第一掌骨基底部骨折1.直接外力2.1cm以内为基底部3.近端向桡背侧，远端向掌尺侧4.短臂石膏固定4-6周5.Bennett骨折首选手术,2019/12/16,32,(三)第二至四掌骨骨折简单牵引固定6周多发性骨折容易移位者内固定术,2019/12/16,33,(四)掌骨颈骨折手法复位将掌指关节屈曲至90制动4周,2019/12/16,34,(五)指骨骨折1.多为直接外力2.多发性居多3.移位明显4.稳定:并指固定不稳定:克氏针,2019/12/16,35,（六）月骨脱位：1.外伤史2.月骨藏在腕管内屈指肌腱正中神经3.早期-3周4.陈旧-手术5.坏死-切除,2019/12/16,36,掌骨骨折内固定,2019/12/16,37,解剖特点,小管状骨共五块由外至内分别为第一至第五掌骨分为掌骨头、掌骨干、掌骨底,2019/12/16,38,骨折的特点,掌骨骨折很常见掌骨头掌骨干掌骨底均可发生骨折常向背侧移位,2019/12/16,39,治疗,多数骨折可以采用非手术治疗不能维持复位时,则需要内固定,2019/12/16,40,入路,可以延长为或形,正确的切口对功能和美观都很重要,常采用背侧两骨中间的纵向切口,2019/12/16,41,内植物,小型钢板螺丝钉（直径2.7mm）,2019/12/16,42,优点,提供稳定的固定早期功能锻炼缩短骨折愈合时间防止和减少关节僵硬发生的机会,2019/12/16,43,根据掌部骨折的部位、骨折的类型来决定单纯用螺丝钉固定或应用小型钢板螺丝钉固定。,2019/12/16,44,45,关节内小块骨折适用单纯螺丝钉固定,46,掌骨干的斜形或螺旋形骨折适用单纯螺丝钉固定,2019/12/16,47,掌骨干中1/3横形骨折，短斜形骨折适用于直的条形钢板固定,2019/12/16,48,2019/12/16,49,2019/12/16,50,2019/12/16,51,2019/12/16,52,2019/12/16,53,掌骨颈骨折适用于“”形钢板固定,2019/12/16,54,2019/12/16,55,2019/12/16,56,2019/12/16,57,2019/12/16,58,掌骨基底骨折适用于“”钢扳或“”形钢板固定,2019/12/16,59,2019/12/16,60,2019/12/16,61,2019/12/16,62,2019/12/16,63,2019/12/16,64,小型钢板固定适合于闭合性骨折,良好皮肤覆盖切口缝合时无张力,2019/12/16,65,开放性骨折慎用钢板,清创后皮肤常有缺损钢板占据一定体积，切口缝合有张力,2019/12/16,66,术后治疗,抬高患肢周后主动功能锻炼骨折愈合后功能恢复后取出钢板,2019/12/16,67,失误原因,螺丝钉过长钢板过短螺丝钉穿入关节间隙,2019/12/16,68,2019/12/16,69,2019/12/16,70,2019/12/16,71,2019/12/16,72,手部损伤的晚期修复,2019/12/16,73,腕舟骨骨折不愈合的手术治疗,一、植骨术陈旧性腕舟骨骨折不愈合，或骨折端出现囊性变，或骨折近端出现缺血性坏死等，应考虑施行切开复位内固定术。手术宜采用腕掌侧入路。,切口,2019/12/16,74,显露舟骨骨折处,舟骨植骨内固定方法,75,腕舟骨骨折不愈合的手术治疗,二、桡骨茎突切除术腕舟骨骨折不愈合，出现桡骨茎突骨质增生，形成桡舟关节炎，可在施行舟骨骨折切开复位植骨内固定的同时，切除桡骨茎突，以改进腕关节的侧方活动和减轻疼痛。单纯的桡骨茎突切除，也适用于舟骨骨折已愈合，但并发有桡骨茎突骨质增生者。,76,腕舟骨骨折不愈合的手术治疗,三、腕舟骨切除术腕舟骨切除术适用于腕舟骨粉碎性骨折发生不愈合，或骨折两端出现广泛的囊性变、缺血性坏死塌陷，但未出现明显的创伤性关节炎者，可施行整个舟骨切除。为避免由于腕舟骨切除后晚期发生腕骨塌陷和腕关节不稳定，可考虑在切除舟骨的同时，用肌肉或人工舟骨假体植人术。如舟骨骨折不愈合，出现近段坏死塌陷，亦可施行舟骨近段切除术。,77,切口,显露桡骨茎突,截除范围,78,腕舟骨骨折不愈合的手术治疗,四、腕关节融合术如腕舟骨骨折长期不愈合，同时并发有创伤性关节炎，患者腕关节长期疼痛，活动受限，严重影响患肢功能者，可施行腕关节融合术。,79,切口,显露,截骨，做骨栓、骨槽,80,将骨栓滑入骨槽,克氏针固定,逐层缝合,81,2019/12/16,82,2019/12/16,83,2019/12/16,84,掌骨和指骨骨折不连接的手术治疗,掌骨和指骨骨折不连接常见的原因有以下几方面：在闭合性骨折中，常因骨折未复位，或固定不当，或有软组织嵌入骨折断端之间。在开放性骨折中，多因严重创伤造成多发掌、指骨粉碎骨折或伴有骨质缺损，或因清创不彻底造成伤口感染，或由于内固定使用不当，或因伤口闭合时有张力，造成皮肤坏死，以及由于严重外伤，除有骨折外，尚合并有其周围的肌肉、肌腱、神经和血管等软组织的严重损伤，造成局部血液供应不良，影响骨折的愈合。,85,掌骨和指骨骨折不连接的手术治疗,掌骨和指骨闭合性骨折的愈合时间一般为46周，开放性骨折经有效和牢固的内固定，其愈合时间一般为610周。骨折局部出现假关节活动，疼痛、畸形，X线片显示骨折断端出现硬化或有骨缺损，则表现为骨折不连接。,86,掌骨和指骨骨折不连接的手术治疗,在某些手部严重损伤的晚期病例中，除有骨折不愈合或骨质缺损外，尚合并有其他软组织损伤的问题，如皮肤瘢痕挛缩、或在骨折处形成贴骨瘢痕，肌腱损伤、缺损或粘连，神经损伤或缺损等。在考虑晚期修复这些损伤组织时，应首先考虑修复伤手的骨支架连续性，矫正手指的成角、旋转或短缩畸形。在修复骨支架的同时，应切除其周围的瘢痕皮肤，采用质地良好的皮瓣覆盖。这不仅有利于骨折和植骨的愈合，同时也为其他软组织的晚期修复创造良好的条件。,87,掌骨和指骨骨折不连接的手术治疗,如果患者的掌、指骨骨折，在原始损伤时曾发生过严重感染和骨髓炎，造成骨质缺损，在考虑二期施行植骨手术时，手术的时机应在伤口愈合68个月后施行。否则很容易激发感染，严重的感染有时不得不将植骨取出伤口才能愈合。在施行掌、指骨骨折不连接的切开复位、植骨内固定，特别是有骨缺损时，由于掌、指骨骨折断端的形状、位置和缺损的长度不同，在不过多地剥离骨膜的原则下，需游离、整新骨折断端和打通骨髓腔，此时要想根据骨折和骨缺损的特点，选择不同的植骨和内固定方式，使手术做得完善稳妥，必须配备一套适合手外科专用的骨关节手术器械，才能保证手术的成功。一般大骨科的骨关节手术器械，不适用于掌、指骨骨折不愈合的精工细雕的植骨内固定术。,88,切口设计,固定,截骨,掌骨,指骨扩髓、植骨、固定,指骨扩髓、骨栓、固定,89,掌骨开骨槽后骨栓、固定,掌骨钢板螺丝钉固定,若有骨缺损则移植相应形状的植骨块。,90,手部关节僵硬和强直的手术治疗,掌指关节侧副韧带切除术,切口,显露,切除,91,手部关节僵硬和强直的手术治疗,近侧指间关节的掌侧副韧带延长术,切开显露,功能锻炼,延长,92,掌指关节成形术,切口显露,截骨,筋膜移植包裹,骨牵引,93,手部肌腱损伤的晚期修复,一、屈肌腱损伤的晚期修复,手部屈肌腱损伤引起手指屈曲功能障碍。当手处于休息位时，伤指呈伸直状态，它与手指因关节强直引起的手指屈曲功能障碍的区别是：该指被动屈曲功能正常。屈指肌腱的分区：,2019/12/16,94,手部肌腱损伤的晚期修复,区：远节指骨的屈肌腱止点至中节指骨中部，长约1.5cm。此区仅有指深屈肌腱通过，损伤时只造成手指末节屈曲功能障碍。晚期修复可行肌腱前移术或肌腱固定术或远侧指间关节固定术。因指浅屈肌腱功能正常，如行肌腱移植，术后发生粘连，将影响指浅屈肌腱的功能，不宜采用。,一、屈肌腱损伤的晚期修复,2019/12/16,95,手部肌腱损伤的晚期修复,区：中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌腱中节指骨的止点到掌指关节平面的屈肌腱鞘的起点，亦称无人区。指深、浅屈肌腱共同在屈肌腱鞘内行走，指深屈肌腱于近端位于深面，随后通过指浅屈肌腱的分叉后，走向指浅屈肌腱的浅面。此区内，如为单纯指浅屈肌腱损伤，其功能完全可由指深屈肌腱代替，不影响手指屈曲功能，不需要修复。单纯的指深屈肌腱损伤，晚期可行远侧指间关节固定术。若指深、浅屈肌腱均损伤，在局部条件良好，如切割伤、且技术条件许可时，应尽可能行一期修复。如失去了一期修复的机会，应争取在伤后1个月内行延迟一期修复。切除指浅屈肌腱，直接缝合修复指深屈肌腱，腱鞘根据其完整程度予以缝合或切除。伤后时间较长，肌腱两端不能直接缝合或有肌腱缺损者，采用游离肌腱移植进行修复。,一、屈肌腱损伤的晚期修复,2019/12/16,96,手部肌腱损伤的晚期修复,区：掌横纹至腕横韧带远侧缘，即指屈肌腱掌中部。此区皮下脂肪较多，指浅屈肌腱位于指深屈肌腱浅面，其近端掌浅弓动脉直接位于掌腱膜之下，肌腱在此与神经、血管关系密切，肌腱损伤时常伴有血管、神经损伤。此区内指深、浅屈肌腱损伤时，可分别予以修复，亦可仅修复指深屈肌键。若伴有神经损伤应同时修复。,一、屈肌腱损伤的晚期修复,2019/12/16,97,手部肌腱损伤的晚期修复,区：腕管内。指深、浅屈肌腱和拇长屈肌腱共9条肌腱及正中神经通过其内。正中神经位于最浅层，肌腱损伤常伴有正中神经损伤。此区内多条肌腱同时损伤，可切除指浅屈肌腱，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱。区：腕管近端的前臂区。此区内除9条指屈肌腱外，还有3条腕屈肌腱，并有正中神经、尺神经，以及尺、挠动脉.肌腱损伤常伴有神经、血管损伤.很伤的肌腱可分别予以修复，但应首先注意修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱。有肌腱缺损时，可行肌腱移植或肌腱移位，即将中指或环指的指浅屈肌腱于远端切断，将其近端移位与伤指的指深屈肌腱远端缝合。,一、屈肌腱损伤的晚期修复,2019/12/16,98,2019/12/16,99,2019/12/16,100,2019/12/16,101,2019/12/16,102,2019/12/16,103,2019/12/16,104,2019/12/16,105,2019/12/16,106,2019/12/16,107,2019/12/16,108,2019/12/16,109,2019/12/16,110,2019/12/16,111,2019/12/16,112,2019/12/16,113,2019/12/16,114,2019/12/16,115,2019/12/16,116,2019/12/16,117,2019/12/16,118,2019/12/16,119,手外伤处理原则,早期彻底清创（1）手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理，一般不迟于68小时。清创越早，感染机会就越少，疗效越好。（2）最好在止血带控制下清创