02单孔腹腔镜在泌尿外科的应用.ppt

单孔腹腔镜在泌尿外科的应用,蚌埠医学院第一附属医院李庆文,外科手术演变,剖腹手术“第二次革命”的腹腔镜手术多孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术1901年，法国人kelling膀胱镜观察狗的腹腔1910年，工业上的电灯发明，腹腔镜真正应用于首例临床工作中1938年，德国人johnveress发明了弹簧充气针推动了腹腔镜技术的推广和应用。1966年，英国科学家hoopkins发明了柱状透镜系统，带来像直视手术一样的亮度。1977年，kok率先施行了借助腹腔镜的阑尾切除术上世纪80年代现代腹腔镜产生，使腹腔镜有了飞速的发展,腔镜泌尿外科技术,自20世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结合以来，腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用，是微创外科的重要组部分。,1、标准腹腔镜2、手助腹腔镜3、单孔腹腔镜4、针式（微型）腹腔镜5、机器人辅助腹腔镜,优点：痛苦小住院时间短手术瘢痕小组织损伤小精准度高,缺点：视野受限器械操作难度增加手眼协调困难失去触觉,单孔腹腔镜的定义,单孔（通道）腹腔镜手术：(single-portlaparoendoscopsurgery，spls;paroendoscopicsingle-sitesurgery，less)是指由一个2-5cm的小切口置入多个穿刺器或一个带有多个操作孔道的穿刺器，并通过操作孔道置入手术器械完成手术操作。通常取脐部经腹小切口，但不完全限于脐部（r-less）。,历史回顾,经脐单孔腹腔镜肾切除、肾盂成形术,经脐单孔腹腔镜活体供肾切除术,时间,手术,2007，raman等,2008，kaouk等,2009，孙颖浩等,经脐单孔腹腔镜肾切除术,经脐单孔腹腔镜多种泌尿外科手术,单孔腹腔镜肾切除、肾部分切除、肾盂成形术,单孔后腹腔镜肾上腺切除和根治性肾切除术,2007，rane等,2008,desai等,2008，gill等,2009，张旭等,1992，pelosi等,1997，navarra等,25例单孔腹腔镜阑尾切除术,10例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术,经脐单孔腹腔镜肾切除及输尿管切开取石术,white等首先报道腹膜后单孔腹腔镜应用，8例（5例肾脏冷冻消融术，1例肾部分切除，1例肾囊肿去顶压术，1例孤立肾转移灶切除），平均年龄63.5岁，平均bwi：28.9kg/m2.术时16523m;出血量134152ml，平均住院日1.4天，视觉模拟评分（vas）0.4,无围术期并发症，临床效果满意，美容和疼痛控制优势明显。whitewm,urology2009;73:,单孔腹腔镜（less）优点,腹壁无瘢痕、更微创、美观：脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕。因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术目的，具有令人满意的美容效果。减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量，麻醉风险小，术后疼痛更轻住院时间短、费用低、术后恢复快经脐单孔腹腔镜手术的手术视野更接近传统腹腔镜，当手术中遇到问题时更易转为传统腹腔镜手术。,单孔腹腔镜缺点,违背了三角分布原则：传统腹腔镜需要腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒置的等边三角形，即“三角分布原则”。而slss的器械操作违反了这个重要原则，表现为所谓的“筷子效应”。器械的碰撞干扰：是slss操作中的一个常见问题。所有器械需通过一通道必然造成拥挤现象，这导致器械的相互碰撞在患者的体内和体外均容易发生。,暴露不佳：良好的暴露对于手术的重要性不言而喻，即使在传统的腹腔镜手术操作中，周围脏器的干扰也往往会影响术野的暴露。而真正意义上的单孔腹腔镜不能增加额外的套管。这使得单孔腹腔镜的操作视野更加不尽人意，对于术者是一极大的挑战,体形的限制：在传统腹腔镜手术中，术者能够根椐病人的体形调整套管的位置。如行肾肾脏手术时，如果病人较高或较胖时，常将套管的位置上移或偏腹直肌外缘。而经脐单孔手术的通道位置相对固定，遇到此类病人时，视野过远，操作难度加大。,缝合难度大：单孔手要中可弯器械多呈交叉操作的状态，大大增加了缝合的难度，而且可弯持针器不论是持针，进针，出针都与传统腹腔镜有很大的区别。此外，只有2把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程度上增加了操作的难度。,早期less多经脐或脐旁开展，被特别称为u-less。经腹膜后入路less近些年来也因其创伤小、距离靶器官解剖距离较近等优势而得到了发展。,vs,经脐less6周后,经腹膜后less术后3天,lessvsr-less,r-less:到达肾脏或肾门更直接；勿需腹腔脏器的牵引；减少尿液、肿瘤及脓液等对腹腔的污染；解剖标志辨认困难；和less相比，操作空间狭小；器械碰撞较频繁。,less器械研究进展,单孔入路平台传统腹腔镜入路技术包括：hasson开放法、应用气腹针的气腹技术、直接套管穿刺、保护性套管穿刺、快速膨胀变形套管穿刺和光学套管穿刺。很多不同的单孔入路技术也已用于临床研究，包括gelporttm，airsealtm，r-port/quadporttm，uni-xtmport，silsport和dundeeendoconetm。,gelportappliedmedical,usa,gelporttm,最初是用在手助腹腔镜外科手术中以获得气腹。近来，gelport系统配合常规腹腔镜手术器械已成功应用于肾切除术和胆囊切除术，且能在术中取出较大标本。,airsealsurgiquest，usa,airsealtm运用气体力学设计，多个器械可以自由、方便地进出其通道，且操作时不会发生碰撞，能形成医生想要的操作三角。airsealtm平台已成功运用在了乙状结肠切除和再吻合手术的动物实验中。leroyj,etal.singleportsigmoidectomyinanexperimentalmodelwithsurvival.surginnov.2008;,uni-x单孔腹腔镜手术系统(pnavelsystems，usa),uni-xtm已被fda批准用于slss临床的柔性关节器械。早在2008年，kaouk等报道了他们采用该平台成功地完成了在肾冷冻疗法、肾活检、完全肾切除和骶前阴道固定等方面的临床实验，所有手术均无并发症发生。kaoukjh,etal.urology.2008;goelrk,etal.eururol.2008,r-porttm/triporttm/quadporttm（ireland）,r-porttm,triporttm,quadporttm,kaouk等在2008年采用r-porttm开展的4例人活体肾捐赠切除术均取得不错的结果，术中有选择地使用了一个2mm的气腹针口以插入针型抓钳抓取组织，捐赠的肾最后经脐安全取出。romanelli等采用r-porttm系统开展了腹腔镜胆囊切除术。kaoukjh,etal.urology.2008;romanellijr.single-portlaparoscopicsurgery:anoverview.surgendosc.2009;,endocone/silstm,silstm可插入3个5mm或2个5mm、1个12mm套管，同样也有一个单独的气腹通道。,endocone（karlstorz，germany)有供器械插入的8个通道。其中6个通道排列在平台外围表面，2个更大的12mm通道在平台当中，所有通道均有防漏气装置,自制单孔腹腔镜平台,jooyonglee,等报道采用自制单孔腹腔镜平台通过less治疗116例泌尿系良性疾病（44例精索静脉曲张结扎包括8例双侧，38例肾囊肿去顶减压包括3例双侧，26例输尿管切开取石，4例前列腺剜除，4例膀胱破裂修补），无严重并发症发生，75.86%表达了较高的满意度。认为less可替代传统腹腔镜手术。jooyonglee,etal;laparoendoscopicsingle-sitesurgeryforbenignurologicdiseasewithahomemadesingleportdevice:designandtipsforbeginners.kju,2012,制作过程,切口牵开器两端拉紧,上面的白环折叠3次,f6.5外科手套套入白环并折叠6-7次,放置入切口内,操作体会,操作过程,气阀门朝上或下以减少trocar之间碰撞,牵拉单孔装置确保器械顺利进入,指套取标本,2011年8月至2012年3月，我科采用手套自制单孔多通道装置，利用常规腹腔镜器械共完成33例less手术，其中肾上腺肿瘤切除10例，肾癌根治性肾切除6例，肾囊肿12例，乳糜尿肾蒂淋巴管结扎术4例，肾盂成形术1例；结果:32例手术顺利完成，1例肾盂成形术中缝合困难转为常规后腹腔镜手术，手术时间40180min，平均120min；出血30200ml，平均100ml；住院时间49天，平均6天；术中术后未出现明显并发症。,多自由度单孔外科器械,realhand：novaresurgicalsystems，usa,autonomylapro-angle柔性关节器械cambridgeendoscopicdevicesinc.usa,dundee,less与肾脏手术,肾脏手术是less在泌尿外科中应用的主要部分：肿瘤、重建、供体肾切除、其它。goelrk首先报道了采用uni-x单孔操作平台完成6例肾脏肿瘤射频消融术，认为是安全、可行的。whitewm采用同样方法完法了8例肾肿瘤射频消融，6例根治性肾切除术。效果满意，并提高美容效果，减轻术后疼痛。eururol.2008jun;53(6)；urology.2009oct;74(4),经脐less在肾脏肿瘤治疗中的应用,xinxiangfan等研究小组荟萃分析了less与传统腹腔镜肾切除的临床资料（包括2篇rct和25篇回顾性研究资料，共1094例肾切除患者），发现less肾切除能降低术后疼痛、减少麻醉止痛药用量、缩短住院日、恢复快、更好的美容效果；而围手术期并发症、出血量、热缺血时间、移植肾术后血scr与传统腹腔镜未见明显差别。europeanurology62(2012)601612,luigischips等报道21例随访17月肾动脉无阻断less-pn治疗肾脏小肿块（2.00.3cm)资料，认为less-pn是安全的、可行的，术后结果满意，保证了很高的主观和美容满意度。internationaljournalofurology(2012)19,416428,2011年，afaneh等报道了50例单孔腹腔镜活体供肾切除术并与常规腹腔镜相对比，两组在术中出血、热缺血时间、住院时间上无差异，而单孔腹腔镜组具有更小的切口，痊愈时间更短。urology2011dec;78(6):1332-7.,2011本科开展采用r-less通过肾周淋巴管结扎治疗乳糜尿4例，无中转常规腹腔镜及开放，效果满意，体会如下：能减少伤口数目略显拥挤只能处理单侧可避免搔扰腹腔脏器可轻松暴露肾动脉,手套自制单孔装置应用体会,腹腔镜与操作器械更自由；添加器械方便，仅需剪开未用指套；手套弹性能减少操作器械与镜杆碰撞；费用成本更低；手套易被器械或缝针等刺破；目标脏器距离受限，特别是盆腔手术；,less与肾盂及输尿管手术,2006年严共全等设计了一种不用气腹的情况下行腹腔镜输尿管切开取石术的新技术。对25例输尿管结石患者采用非气腹的单孔腹腔镜经后腹膜腔途径行输尿管切开取石术。结果25例中23手术成功，术后1个月复查，输尿管通畅，无肾积水。证实采用后单孔非气腹腹腔镜行输尿取石术是一种有效而安全的微创外科新技术严共全，等.后单孔非气腹腹腔镜输尿管切开取石术国际医药卫生导报,2006.12,2007年desai等完成了l例肾盂成形术。2009年杨波等对3例upjo患者less肾盂输尿管成形术，2例手术在增加1个2mm的针式trocar，置入2mm的抓钳辅助牵拉下完成肾盂输尿管的吻合，1例患者的手术在单孔多通道下一次完成，未增加另外的工作通道，证实单孔多通道腹腔镜下肾盂输尿管成形术安全、有效，手术瘢痕小且隐蔽，美容效果及应用前景良好。desaimm,etal,bjuint，2008,101;杨波等经脐单孔多通道腹腔镜肾盂输尿管成形术上海医学,2011.33,less与肾上腺手术,2005年hirano等用直径达4.5cm、经肛门直肠肿瘤切除的专用操作通道对54例患者进行了单切口后腹腔镜肾上腺切除，但由于4.5cm切口太大，手术时间长，该技术的微创优势并不明显。张旭在2009年9月首先报道了5例单孔后腹腔镜肾上腺切除术。ryu等及jeong等分别在2009年底报道了2例单孔后腹腔镜及9例经脐单孔腹腔镜肾上腺切除术，均初步证实该技术的可行性hiranod，jendourol，2005，19;张旭,临床泌尿外科杂志，2009，24,经腹腹腔镜显露空间大，可优先控制中央静脉，特别适合体积较大的肾上腺肿瘤。对腹腔干扰较大。脐部与肾上腺相对位置较远，需要对结肠、脾、肾等脏器做更多的解剖游离方能显露病灶，有时还需使用加长的腹腔镜器械方能手术。经腹膜后入路的优点是路径直接，不干扰腹腔，避免了术后肠道并发症。嗜铬细胞瘤，鲜有该技术的文献报道,less与膀胱手术,膀胱根治切除膀胱部分切除膀胱扩大经骶阴道固定术等white等分析了2005-2008年30例经骶阴道固定术（10例腹腔镜；10例机器人；10例less），并用pop-q在术后3-6个月进行随访。less无中转，无术后短期并发症；临床症状改善明显，病人满意度提高。whitewm,urology2009;74,less与前列腺手术,已有文献报道less用于前列腺手术。包括腹腔镜单孔和机器人单孔手术。whitema报道了20例机器人less前列腺切除手术，平均手术时间187.6min,估计失血量：128.8ml,平均住院时间：2.5天。认为机器人less消除了器械交叉，利于缝合操作，克服了传统less一些困难。whitema,eur.urol.2010;58,其它less,rane等2007年报道的睾丸固定术、睾丸切除。国内黄海等报道了经脐单孔腹腔镜小儿隐睾下降固定术13例，11例行睾丸下降固定，将睾丸下拉到阴囊肉膜外并固定，2例因睾丸发育不良行睾丸切除。术中术后均无并发症发生。经脐单孔腹腔镜隐睾下降固定术，疗效肯定，正逐渐得到更广泛的应用。,单孔腹腔镜手术的未来目前,单孔腹腔镜的理念仍在不断发展和进化。随着近些年机器人辅助的腹腔镜技术及经自然腔道内镜手术(notes)技术的诞生和兴起,这些新兴技术的交叉融合,形成了一些新的手术方式。,roboticless,2009年，rane等首先报道了roboticless手术，其拥有极其灵活的机械手,可以完成一些高难度的操作，并提供更好的操作视野，对未来具有重要意义。（ranab，juint.2009oct;104）传统davinci机器人系统并未针对less设计，由于外在体积和直形机械手臂，器械碰撞也无法避免。目前更新的davinci系统已经完成大量肾盂成形、肾部分切除等手术,机器人操作不但是单孔手术的发展方向，更是将来整个外科的发展方向：达芬奇机器臂末端的腕式运动功能可克服器械平行操作带来的“筷子效应”；机器臂的微滑轮传动结构为器械末端提供足够的结构强度，很好地克服了可弯器械末端部分强度不够、易变形的弱点。,notes(less),2009年kaouk等将经过改进的gelport系统置入阴道内,阴道后壁切开一3cm切口，完成首例纯经阴道右肾癌根治术,历时420min,出血50ml,标本从阴道完整取出，无术后并发症。kaoukjh，eururol.2010apr；,less手术适应证,kaouk等学者推荐肾脏冷冻消融术为初学者学习术式。早期泌尿系肿瘤患者选择十分谨慎。不宜过早选择术中需缝合重建的手术，术中困难时应毫不犹豫增加辅助孔进行操作。选择无解剖结构变异的患者。脐孔是最为理想的体表穿刺通道。bmi超过30kg/m2以上的患者，尽量避免选择脐孔作为穿刺通道行单孔腹腔镜肾脏或肾上腺手术。,手术中转及并发症,腹腔镜下胆囊切除早期开放手术中转率为，腹腔镜肾切除早期开放手术中转率为。less与上述种手术相比并无明显升高。（chirurgie,1992;brjurol,1995）出血是泌尿外科腹腔镜手术中最常见并发症之一。permpongkosol等报道了单中心12年2775例泌尿外科腹腔镜手术并发症情况，其中最常见的项并发症分别为术中血管损伤出血（1.98）和术后继发出血（1.76)。jurol,2007,177,lessvs传统腹腔镜手术,meta分析1094例腹腔镜肾切除（less-n/cl-n）并发症：less-nvscl-n(14.5%vs15.1%;p=0.73)术中：less-nvscl-n（7.6%vs3.2%;p=0.09）术后：less-nvscl-n（10.6%vs12.9%;p=0.40）中转率：less-nvscl-n(6%vs0.3%,p=0.001),less-n中转因素：显露困难(33.3%),出血(26.7%),分离困难(13.3%),无法继续进行(20%),难以接近(6.7%)。但开放中转率两组无差别（1.2%vs0.3%,p=0.26）。疼痛视觉模拟评分（vas）：(wmd:-0.48;95%ci,-0.95to-0.02;p=0.04);麻醉止痛药(wmd:-4.78mg;95%ci,-8.59to-0.97;p=0.01)europeanurology62(2012)601-612,切口美容效果：less-n明显