非酒精性脂肪性肝病的发病机制及防治策略.ppt

非酒精性脂肪性肝病发病机制及防治策略,瑞昌市人民医院段元志,一、定义,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。,二、NAFLD现状,随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，非酒精性脂肪性肝病现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD患病率10%30%，其中10%20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。,二、NAFLD现状,非酒精性脂肪性肝病除可直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和移植肝复发外，还可影响其他慢性肝病的进展，并参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病。代谢综合征相关恶性肿瘤、动脉硬化性心脑血管疾病以及肝硬化为影响非酒精性脂肪性肝病患者生活质量和预期寿命的重要因素。为此，非酒精性脂肪性肝病是当代医学领域的新挑战，近期内非酒精性脂肪性肝病对人类健康的危害仍将不断增加。,三、NAFLD病因,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）分原发性和继发性两大类，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者则由某些特殊原因所致。营养过剩所致体重增长过快和体重过重，肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝均属于原发性非酒精性脂肪性肝病范畴；而营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性非酒精性脂肪性肝病范畴。,四、病理,按病理改变程度分类及病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，非酒精性脂肪性肝病可分为：单纯性脂肪肝、NASHNASH相关性肝硬化。,1、单纯性脂肪肝,依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F04）：F05%肝细胞脂肪变；F15%30%肝细胞脂肪变；F230%50%肝细胞脂肪变性；F350%75%肝细胞脂肪变；F475%以上肝细胞脂肪变。,2.非酒精性脂肪性肝炎,是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。脂肪肝程度分为4度（F04）；炎症程度分为3级（G03）NASH患者伴有不同程度的肝纤维化、超过1/4的NASH患者纤维化程度为F2级或更高等级、NASH可逆转为NAFL或进展为严重的纤维化及肝硬化、纤维化每恶化一级大约需要10年,3.非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化,肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。NAFLD与代谢综合征密切相关。NAFLD显著增加HCC发生风险且与超重、肥胖、代谢综合征以及系统性能量代谢失调密切相关。,五、临床表现,1.脂肪肝的病人多无自觉症状，部分病人可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。2.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关症状。,六、检查,1、B超诊断2、CT诊断3、肝脏穿刺肝活体组织检查。,七、诊断,非酒精性脂肪性肝病的诊断需具备以下3项条件：1.无饮酒史或饮酒含乙醇量每周小于140g（女性70g）。2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。3.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。,八、鉴别诊断,除外酒精性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；并需除外药物（他莫昔芬、胺碘酮、甲胺蝶呤、糖皮质激素）、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、乏脂蛋白血症以及与先天性胰岛素抵抗综合征等相关的脂肪肝。,九、治疗,1.基础治疗制订合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为。提倡给NAFLD患者提供包括健康饮食、加强锻炼和修正不良行为的生活方式干预的指导。NAFLD患者1年内减重5%以上可以改善血清生物化学指标和肝脏组织学病变。饮食指导应兼顾限制能量摄入、调整膳食结构和避免不良膳食行为。通过低热量饮食伴或不伴体育锻炼来减轻体质量，通常都可以减少肝脏脂肪沉积。,九、治疗,中等量有氧运动和（或）阻抗训练均可降低肝脏脂肪含量，可根据患者兴趣以能够长期坚持为原则选择训练方式。NAFLD患者需要限制饮酒量，并严格避免过量饮酒；多饮咖啡和茶可能有助于NAFLD患者康复。,九、治疗,2.避免加重肝脏损害防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素。3.减肥所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的非酒精性脂肪性肝病患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。,九、治疗,4.胰岛素增敏剂合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。除非有肝功能衰竭和失代偿期肝硬化，NAFLD/NASH患者可以安全使用血管紧张素受体拮抗剂、-3多不饱和脂肪酸、他汀、二甲双胍、吡格列酮等药物治疗代谢和心血管危险因素。,九、治疗,5.降血脂药血脂紊乱经基础治疗和应用减肥降糖药物36个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物。,九、治疗,6.针对肝病的药物肝活组织检查证实的单纯性脂肪肝患者仅需通过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脏脂肪沉积，NASH特别是合并显著肝纤维化患者则需应用保肝药物治疗。高度疑似NASH或进展期肝纤维化但无肝活组织检查资料的NAFLD患者，也可考虑应用保肝药物治疗。至今尚无公认的保肝药物可推荐用于NASH的常规治疗，双环醇、水飞蓟素（宾）、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、维生素E等对NASH的治疗效果有待进一步临床研究证实。,九、治疗,非酒精性脂肪性肝病伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗36个月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酞胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。目前尚未明确保肝药物治疗的最佳疗程，建议选择1种保肝药物，连续使用1年以上。如果用药6个月血清氨基酸转移酶仍无明显下降则建议改用其他保肝药物。,十、预后,绝大多数非酒精性脂肪性肝病预后良好，肝组织学进展缓慢甚至呈静止状态，预后相对良好。部分患者即使已并发脂肪性肝炎和肝纤维化，如能得到及时诊治，肝组织学改变仍可逆转，罕见脂肪囊肿破裂并发脂肪栓塞而死亡。,十、预后,少数脂肪性肝炎患者进展至肝硬化，一旦发生肝硬化则其预后不佳。对于大多数