医疗机构消毒质量评价标准.doc

洛阳市医疗预防保健机构消毒管理工作质量评价标准检查项目分值考核方法及评分标准得分1.消毒管理1001.1有消毒管理组织及专门的消毒管理科室（可与医院感染组织通用）20听汇报，查资料，查正式文件及开展工作记录，未成立专门组织扣10分，无工作记录扣10分；无专门科室扣10分。1.2全院医院感染控制制度，有医院感染暴发控制预案。20查资料，无制度扣10分；无预案扣10分。1.3培训计划、教材、总结10查验1年来培训资料、培训记录，资料不完善扣5分1.4监测计划、结果、总结10查看110月自身监测资料，资料不完善扣5分1.5开展医院感染月调查，并有医院感染处理报告或反馈意见20查看1-10月资料，每缺一月报表扣2分，无处理报告扣5分，未开展不得分。1.6向同级疾病控制机构（市疾控中心）报送医院感染月报表，确定医院感染暴发时立即上报市卫生行政部门和市疾病预防控制中心。20以收到报表为准，无报表扣10分；有医院感染暴发未上报扣10分。2. 消毒供应室管理2002.1有健全的岗位责任制及各项管理制度10现场查看，制度上墙或成册。有制度但不健全扣5分2.2布局合理302.2.1接近临床科室又相对独立5现场查看供应室的地理位置2.2.2 周围环境清洁无污染源5查看周围环境，周围10米有垃圾堆等污染源扣5分2.2.3 供应室内分区合理202.2.3.1污染区、清洁区、无菌区10无分区不得分，分区不合理扣5分2.2.3.2人流、物流分开10不分流者不得分，分流不合理扣5分2.3室内卫生状况102.3.1通风采光良好5现场查看，昏暗、潮湿，通风采光不好扣5分2.3.2墙壁及天花板无裂隙、灰尘5现场检查，有裂隙、灰尘者扣5分2.4物品清洗及保管202.4.1接收的物品应严格按照消毒一粗洗一精洗一包装一灭菌的程序10查看记录，缺一个程序扣3分，若灭菌不合格不得分2.4.2灭菌物品干燥保存，时间不过期10查看无菌包，温度25以下保存时间为10-14天，潮湿多雨季节缩短天数。发现一份过期或潮湿扣5分2.5压力蒸汽灭菌器802.5.1 压力蒸汽灭菌器完好不漏气各种指示仪表正常10漏气扣5分，仪表不正常扣5分。2.5.2每天每锅检测记录齐全10查无菌包，包外无指示胶带或未注明消毒日期各扣5分，2.5.3嗜热脂肪杆菌芽胞菌片检测50查110月份报告，每月监测一次，每缺一次扣5分2.5.4 B-D试验记录（预真空式）10每日试验一次，每缺一次扣2分2.6压力蒸汽灭菌器操作人员培训上岗证301名操作人员无培训记录或上岗证扣10分2.7供应室工作人员情况202.7.1每半年进行一次体检，并有详细记录10查验记录，发现1名未按时体检或记录不完整扣5分2.7.2传染病患者调离手续及记录10发现1名传染病患者未调离不得分3重点科室消毒管理情况口腔科、化验室、注射室、五官科（眼科）、妇科检查室、人流室必查，病区治疗室、处置室抽查2503.1消毒剂使用规范（合理使用灭菌、高、中、低效消毒剂）20对照消毒技术规范，抽查发现一份不符合要求扣10分。3.2消毒剂浓度合适20对照消毒技术规范，查发现一份不符合要求扣5分。3.3口腔科手机、车针一用一灭菌20发现一例不灭菌扣5分。3.4消毒产品（消毒剂等）不得过期使用30现场检查发现一份过期产品扣10分。扣完为止。3.5类环境空气消毒设施符合规范30现场检查全部类环境，按合格比例得分。3.6医疗垃圾桶加盖，垃圾不外溢。20现场检查发现一处不规范扣5分。扣完为止。3.7医疗垃圾包装物、容器应有警示标识 20现场检查发现一例无警示标识扣5分。扣完为止。3.8灭菌物品（无菌包、贮槽等）合理使用，且标签内容完整20现场检查发现一例过期使用扣10分。扣完为止。不标注灭菌日期或有效期，发现一例扣5分3.9污染物品与清洁物品严格区分20现场检查发现一处混放扣5分。扣完为止。3.10胃镜室消毒管理 503.10.1医务人员应当具备内镜清洗消毒方面的知识，严格遵守有关规章制度。10无制度扣5分；现场提问，一次错误扣5分，扣完为止。3.10.2清洗消毒应当与诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。10现场查看，未分室不得分。3.10.3合理使用化学消毒剂对胃镜进行消毒。10无清洗消毒记录（登记内容包括病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名等）扣5分，记录不完整扣2分；消毒剂浓度每日定时监测并做好记录，无记录扣5分。3.10.4活检钳使用前必须达到灭菌合格要求，保障病人安全10现场查看活检钳数量，与医院规模和接诊病人数不符，达不到灭菌要求不得分。3.10.5专用流动水对胃镜进行清洗。10使用非流动水冲洗不得分。4医疗废物处置100医疗废物按规定集中处置，以医院与处置单位签订的协议为准，未集中处置不得分。4.1制定医疗废物安全处置制度与发生意外时的应急预案30无制度扣20分，无应急预案扣10分。4.2按规定对医疗废物进行登记，登记内容包括来源、种类、重量/数量、交接时间、处置方法、去向、经办人签名40查资料，记录不完整，缺一项扣5分。4.3暂时贮存设施、设备应远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，并有明显警示标识及安全措施，不得露天存放，暂存时间不得超过2天。30现场查看，贮存场所、警示标识，暂存时间一项不符合规定扣10分。5污水处理505.1污水处理设施20无处理设施不得分，处理设施不能正常运转扣10分，运转正常记录不齐全扣10分5.2消毒处理人员10专职人员且经培训上岗得分，无专职消毒人员扣5分，未经过专职培训扣5分5.3污水处理检测记录齐全10查验监测记录，不进行监测不得分，不定期监测扣5分，监测记录不全扣5分5.4排放污水符合国家卫生标准10对照国家卫生标准，一项不符合者不得分6自身消毒检测记录1506.1紫外线灯强度：每半年监测一次20查验是否有强度计检测记录，不合格灯管未及时更换（查记录）扣5分，不定期检测的扣5分，记录不齐全的扣5分，扣完为止。6.2使用中的消毒液：灭菌剂每月一次，消毒剂每季度一次30查原始记录，每缺一次扣5分。监测方法不规范扣5分。6.3空气：每月监测一次30查原始记录，每缺一次扣5分。监测方法不规范扣5分。6.4物体表面：每月监测一次30查原始记录，每缺一次扣5分。监测方法不规范扣5分。6.5医护人员手：每月监测一次30查原始记录，每缺一次扣5分。监测方法不规范扣5分。6.6透析液：每月一次，不得检出致病菌10不定期进行检测的扣5分，检出致病菌无改进措施的扣5分7洗衣房消毒管理507.1洗衣房布局：人流物流分开；污染区、相对清洁区、清洁区各区独立设置、衔接合理15现场查看，人流物流交叉，扣5分；区域未划分扣5分，衔接不合理扣5分。7.2设备：洗衣机、甩干机等；清洁与污染物品分机或分时段清洗。 10现场查看，未分机或分时段清洗扣5分。 7.3洗衣房制度：有完善消毒隔离制度