病例讨论急性心肌梗死合并室速PPT课件.ppt

,病例讨论,急性非ST段抬高型心肌梗死合并室性心动过速,阜新市中心医院心内二科沈大鹏2018.10.23,1,.-,2019/11/12,既往病史,1.87岁男性，无高血压、糖尿病等基础疾病2.活动性胸痛病史30余年，12年前（2006年）胸痛症状加重，表现为前胸部疼痛，无放射痛，较剧烈活动即出现胸痛症状，且症状发作较之前频繁，症状发作时含服救心丸可逐渐缓解，后就诊于我院，诊断：冠心病不稳定性心绞痛，给予药物治疗，择期行冠脉造影及PCI术,2,.-,2019/11/12,既往病史,心电图提示窦性心律IIAVF导联T波低平倒置,冠脉造影结果：左主干：大致正常左前降支：开口后近段75%狭窄中段内膜不光滑，TIMI3左回旋支：大致正常，TIMI3右冠脉：中段50%狭窄，TIMI3,PCI术：于LAD病变处植入FB4.0*13mm12atm*7s支架释放14atm*5s支架球囊于近段后扩张,3,.-,2019/11/12,既往病史,3.2年前（2016年）开始出现活动后气短，活动耐量逐渐减低，较剧烈活动即出现气短症状，症状逐渐加重，并出现夜间呼吸困难，平卧受限等情况，后因症状加重于我院住院，诊断：心功能不全，给予纠正心衰后，日常一般活动轻度受限,4,.-,2019/11/12,病例特点,本次入院前3小时（2018.07）再发胸痛，为前胸部压榨样疼痛，无放射痛，症状持续加重，服用救心丸后症状无明显缓解，伴有出汗等症状，无气短、呼吸困难等症状，就诊于我院,查体：T：36.5P：79次/分R：18次/分BP：130/84mmHg神清语明，口唇轻度发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心界左大，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿,5,.-,2019/11/12,病例特点,1,心电图：窦性心律偶发室早IIIAVLV4-V6导联ST段压低0.05-0.1mvV1-V3导联R波递增不良AVR导联ST段轻度抬高,6,.-,2019/11/12,病例特点,2,生化检查,7,.-,2019/11/12,诊断依据,Diagnosticbasis,老年男性，有心绞痛病史、PCI术史，此次再发胸痛,心电图提示多导联ST段压低心电监测提示偶发室性早搏,监测肌钙蛋白有动态升高,除外夹层动脉瘤、急性肺栓塞等其他疾患,I型自发型心肌梗死,8,.-,2019/11/12,A,B,诊断和治疗,临床诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死KILLIPI级2.心律失常室性早搏,药物治疗,1.阿司匹林肠溶片100mgqdpo、硫酸氢氯吡格雷片75mgqdpo2.低分子肝素4200uq12hIH3.NS250ml+硝酸甘油10mgq12hivgtt5.瑞舒伐他汀片10mgqdpo、酒石酸美托洛尔片25mgbidpo6.呋塞米片20mgqdpo、螺内酯片20mgqdpo7.NS250ml+丹参多酚酸盐0.2gqdivgtt,9,.-,2019/11/12,病情变化,患者于入院后10小时，约22：20分突发胸闷不适，烦躁，小便失禁。查体：BP：85/60mmHg，神清，口唇发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，心界左大，心率185次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿心电监测提示室性心动过速,12导联心电图提示：室性心动过速V2-V6导联ST段压低0.2-0.5mv,AVR,10,.-,2019/11/12,病情变化,立即给予地西泮10mg静推继而给予同步200J电复律1次患者于22：22分心电监测提示窦性心律，伴有长间歇给予心肺复苏术立即给予5%GS20ml+盐酸胺碘酮150mgivNS250ml+多巴胺100mgivvgtt，5%GS250ml+10%KCL10ml+MgSO410mlivgtt患者于22：30分心电监测提示窦性心律频发室早给予5%GS44ml+盐酸胺碘酮300mg以6m/h维持泵入,复查心电图提示窦性心律室早AVR导联ST段抬高0.1mvIIIAVLV4-V6导联ST段压低0.05-0.1mvT波倒置较前有动态演变,11,.-,2019/11/12,病情变化,患者于入院后20小时，约08：40分再发胸闷，查体：BP：100/70mmHg，神清，口唇发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，心界左大，心率180次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿心电监测提示阵发性室性心动过速（反复出现3次）立即给予地西泮10mg静推，给予5%GS20ml+盐酸胺碘酮150mgiv,复查心电图较前入院时有动态演变冠脉缺血诱发VT,12,.-,2019/11/12,病情危重,反复出现室性心动过速合并电风暴（ES）,建议急诊再灌注治疗患者家属选择转上级医院,急性非ST段抬高型心肌梗死多支冠脉血管病变+LMGRACE200分高危,13,.-,2019/11/12,转院治疗,患者转入中国医大附属第一院急诊行冠脉造影提示：RCA：近段50%狭窄中段50%狭窄LCX：远段50%狭窄LAD：近中段50%狭窄伴冠脉夹层急诊行PCI术：于LAD病变处经球囊预扩张后，植入支架1枚术后床旁彩超提示：左室舒张末期内径64mm、EF：38%左心增大、二尖瓣轻度反流、主动脉瓣退行性变瓣轻度反流升主动脉轻度增宽、左室收缩功能减低,14,.-,2019/11/12,后续治疗,24小时Holter提示：窦性心律、偶发房早、成对房早、频发室早多源室早、短阵室速室早二、三联律、ST-T改变,336731663,15,.-,2019/11/12,后续治疗,患者转入中国医大附属第一院住院后第10天植入单腔ICD,16,.-,2019/11/12,随访情况,2018.09.25,心脏彩超