PBL失血性休克病例讨论PPT课件.pptVIP

,病例讨论分析休克患者麻醉管理,1,急诊绿色通道，电话通知：“女，40岁，急诊科，宫外孕大出血休克，腹腔镜”,2,主诉：停经1月余，下腹痛3小时余。现病史：患者平素月经规则，4-5/25-28天，量中等，暗红色，无痛经，末次月经2018年10月25日。患者家属代诉患者13:30左右无明显诱因下出现下腹剧痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，呕吐胃内容物1次，呕吐后腹痛稍缓解，无阴道流血、无肉样组织排出，无水泡样组织排出。未行处理，为进一诊治遂呼我院120急诊车接回。,3,既往史:平素体质良好，否认高血压病史；否认糖尿病病史；否认传染病史；否认药物过敏史，否认食物过敏史；否认输血史；无手术史；无外伤史；无长期用药史。月经婚育史：初潮13岁，4-5天/25-28天，末次月经2018年10月25日。经量中等，颜色正常，无血块，无痛经。已婚，丈夫体健，孕3产0。早孕人流2次。,4,查体：意识淡漠，大声呼之能应答，面色苍白、四肢湿冷，脉搏112次/分，呼吸16次/分，血压测不出，体重未测，心肺查体未见异常，腹软，有压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。皮肤黏膜色泽苍白，无水肿，无脱水，无皮疹，无皮下出血，无咖啡斑，无蜘蛛痣，无结节，无溃疡，皮温低,皮肤湿冷，弹性良好。腹部稍隆，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物，无腹壁静脉曲张，无腹纹，无脐疝，无手术疤痕，无胃肠型，无蠕动波；腹软，有压痛，无反跳痛，无液波震颤感，无振水音，Murphy征阴性，无腹部肿块，肝脾未触及，脾脏未触及，双肾区无叩痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，无气过水声，无血管杂音。,5,问题：麻醉前病情评估体格检查还需要了解哪些内容？评估气道,6,阴查（急诊）：外阴正常，阴道畅，指套无血染，宫颈举摆痛，左附件区压痛拒按，反跳痛不明显。查体配合欠佳。超声科医师口头告知因盆腹腔积液过多，双附件及子宫显示不清，考虑黄体破裂或宫外孕破裂可能性大。,7,8,9,10,妇科医生初步诊断：腹痛查因休克,11,问题：休克的分类？休克的分期？失血性休克，过敏性休克，感染性休克，神经源性休克微循环缺血期，微循环瘀血期，DIC期,12,麻醉医生初步诊断：腹痛查因（卵巢黄体破裂？异位妊娠破裂？）休克（失血性休克？）低钾血症,13,妇科二线，总住院医师到急诊抢救室，予吸氧，开通双管加压输液，已抽血常规、凝血功能、肝肾功能及血HCG并送检。已插胃管，插尿管并留置，未导出尿液。备“B”型RH阳性去白细胞悬浮红细胞6单位，开通绿色通道送手术室紧急手术。,14,17：05入手术室，意识淡漠，面色/睑结膜/甲床苍白,四肢湿冷，脉搏126次/分，呼吸20次/分，血压MAP36mmHg，体重未测。评估无困难气道，心肺查体未见异常，腹稍膨隆，压痛，无反跳痛。,15,问题1.麻醉基本监测包括什么内容？此例患者需扩展的监测项目？心电图，体温，脉搏，呼吸，血压，尿量PetCO2,IABP,CVP,BIS,TTE,TEG,乳酸,渗透压,16,问题2.液体扩容如何选择？乳酸/醋酸钠林格氏液，0.9%氯化钠，5%GNS/GS,琥珀酰明胶，羟乙基淀粉,17,临床常见的容量替代治疗类胶体,18,要真正有效地扩充血管内容量，单用晶体液并不是最好的选择,19,20,过敏反应分级,21,22,2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识Hemorrhagicshock,NEnglJMed2018;378:370-9,23,建立有创动脉血压监测，双管输液扩容500ml，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压90/50mmHg，估计体重55kg。,24,问题.腹腔镜对呼吸循环有何影响？手术方式可否选择腹腔镜？,25,问题.麻醉物品如何准备？麻醉药物如何选择？,26,麻醉过程,麻醉诱导气管内插管成功后，常规消毒，麻醉维持丙泊酚250-300mg/h,瑞芬太尼0.3-0.4mg/h,建立二氧化碳气腹,头低脚高截石位。T34摄氏度，HR118次/分，IABP75/45mmHg，心电图未见明显变化。,27,28,问题：此时如何管理循环？继续扩容？减浅麻醉？应用血管活性药物？,29,术中所见,腹腔镜下右输卵管妊娠病灶清除+左输卵管修复整形+左输卵管高压洗注+盆腔粘连分离。术中见：盆腹腔内见暗红色积血及血块约2000ml。子宫前位，正常大小，表面光滑。双侧卵巢正常大小，均与同侧输卵管、盆侧壁少许膜状粘连。左输卵管稍迂曲，与左卵巢、盆侧壁少许膜状粘连，伞部粘膜尚可。右输卵管稍迂曲，壶腹部肿大约3x3x2cm，紫蓝色，表面见一长约1cm破裂口，有活动性出血。与右卵巢、盆侧壁少许膜状粘连，伞端粘膜尚可。遂行上述手术，将标本取出腹腔送病理检查。盆腔留置外科手术用防粘连冲洗液50ml预防粘连。,30,31,手术过程顺利，麻醉满意，术中血压波动于65-130/38-68mmHg，脉搏波动于79-120bpm。术中出血10ml，尿量100ml，术中输晶体液1500ml，胶体液1000ml，输B型Rh阳性去白细胞悬浮红细胞4U，过程顺利，无不良反应。患者生命征平稳，术后安返病房。,32,术后诊断：右输卵管壶腹部妊娠（破裂型）、失血性休克、轻度贫血、盆腔炎性疾病后遗症,33,安返病房后，皮肤黏膜苍白，其他无。查体:心率101次/分，血压109/66mmHg，有输血前病原学检查。实验室检查：患者入院在急诊科查血常规：红细胞3.0*1012/L，血红蛋白92g/L，红细胞压积27.70%。输血适应证总结评估：手术中盆腹腔内见暗红色积血及血块约2000ml，急性严重出血不止且其他治疗无法改善，拟输B型Rh阳性去白细胞悬浮红细胞2U。,34,术后第3天，患者诉术后眼蒙，视物较术前模糊，无眼花、斜视等不适。因协助诊治邀请(厢竹)眼科门诊科周玉副主任医师会诊。会诊意见：散瞳后行数码眼底检查：双眼底视盘椭圆，边界清，色淡红，C/D正常。视网膜平伏，无出血，渗出。血管无扩张迂曲，动静脉比正常，右眼