如何确切评价重症患者微循环状态.ppt

如何确切评价重症患者微循环状态,杭州市第一人民医院重症医学科刘长文,-,2019/12/17,脓毒症监测指标,CO、血压、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、乳酸、碱剩全身氧输送（DO2）、,2019/12/17,尴尬的局面,大型研究说明，在感染性休克的血流动力学优化治疗过程中，方案化的实施（EGDT）;ProCESSInvestigators.NEnglJMed，2014，370（18）：1683-1693治疗的目标（血压）;Highversuslowblood-pressuretargetinpatientswithsepticshockNEnglJMed，2014，370（17）：液体的种类（白蛋白）;意大利ALBIOS研究NEnglMed2014;370;1412-21都不能有效降低病死率。这无疑令当代严重脓毒症与感染性休克的治疗呈现复杂而继续引发争议的局面。,争论与质疑,部分学者认为研究并未达到复苏终止目标或现代临床使用复苏终点指标并不能反映严重脓毒症病理生理学变化.脓毒症监测指标达到正常值,局部组织的缺氧、低灌注仍可能存在.新的视野:微循环与危重症.,HernandezG,BruhnAInceCetal1MicrocirculationinSepsis:NewPerspectives.CurrentVascularPharmacology,2013,11,161-169,微循环障碍的定义:,临床上在各种休克诱因的情况下出现下列异常:非心肺疾患所致的低氧血症PaO260mmHg或PaO2/FiO2300；急性神志改变，持续1小时以上；置尿管监测尿量1ml/kg/h，1小时以上；高乳酸血症（大于实验室高限值）。,不可逆性休克定义(irreversibleshock),在应用输血、补液、血管活性药物、强心药物等各种治疗手段以后，仍然未能抢救存活的休克状态，在严重脓毒症中约占2030%,它是目前休克研究的主攻目标之一。,不可逆性休克的研究规状,治疗后大循环（血压）和微循环（血流量）的恢复出现分离现象（dissociationphenomenon）;微循环流量恢复是决定抗休克疗效和动物存活的重要因素;压力回升以后流量未平行恢复，是由于阻力增大;血流本身变化是引起阻力增加的主要因素.,Adissociationphenomenonofrecoverysystemiccirculation(BP)andmicrocirculation(flow)aftertreatmentinIS,重症休克大循环与微循环变化关系,CritCareMed2000Vol.28,No.11,新西兰白兔腹主动脉内皮细胞免疫组化染色a.对照组：内皮细胞完整b.脓毒症组：图示为单剂量LPS注射后第5天的内皮细胞，多处内皮细胞缺失.第1天，10.2%呈现出内皮下空泡、内皮裸露、分离；第5天，25.9%内皮细胞缺失；第21天，内皮细胞完全缺失,内毒素持久损伤内皮细胞,病理生理学的变化,血小板聚集、血栓形成;,WBC粘附,WBC填塞,RBC团聚,病理生理学的变化,血小板聚集DIC,MMDS-对微循环障碍的新认识,MicrocirculatoryandMitochondrial-DistressSyndrome微循环和线粒体窘迫综合征内呼吸窘迫综合征?,休克时线粒体的主要变化,内膜上的通透转变孔(mitochondriapermeabilitytransitionpore,MPTP)开放;细胞病性缺氧(cytopathichypoxia);细胞凋亡加速;休克2小时后，线粒体呼吸控制率已开始下降;休克5小时线粒体呼吸控制率已下降32%;ATP合成能力下降。,微循环低灌注影响因素,AlanE.Jones,etal.CritCareClin25(2009)769779,白细胞/血小板粘附增加,纤维素沉积,灌注压改变,红细胞刚性增加,内皮细胞功能障碍,微循环低灌注,Techniquesformonitoringregionalperfusion,新的視野:微循环与脓毒症,舌下旁流暗场(SDF)微循环观察组织血氧饱和度(StO2)血管阻断试验（vascularocclusiontest，VOT）.组织PCO2,舌下旁流暗场(SDF)微循环观察,总血管密度(totalvesseldensity，TVD)、灌注血管密度(perfusedvesseldensity，PVD)、灌注血管比例(proportionofperfusedvessels，PPV)、微血管流动指数(microvascularflowindex，MFI),SDF工作原理及成像,正常脓毒血症患者舌下微环,临床评价,舌下的微循环和人体器官内脏的微循环有非常明确和很好的相关性。所以观察舌下的微循环就可以知道人体内脏的微循环（微血管）的状况。由于微循环的异质性，使用血管活性药物对各处微循环的改变是否一致仍需进一步研究；当机体腹腔压力高于10mmHg时，舌下黏膜的微循环是否能够真正反映内脏微循环状态也还存在一定的争议。,组织血氧饱和度(StO2),利用近红外光谱计术(NIRS)测定组织内的:氧合血红蛋白(HBO2);去氧合血红蛋白(HB);组织血氧饱合度(StO2);总血红蛋白(HBT);绝对组织血白红蛋白指数(HBI)临床上可对脑,肠系膜,肌肉微循环监测.,近红外线光谱成像(near-infraredspectroscopy，NIRS),近红外光谱计术(NIRS)测定仪,严重脓毒症血流动力学特点,不可逆休克血流动力学特点,NIRS显示组织间SO2%,临床评价,StO2在预测MODS价值与碱缺失相近,StO275预后不佳;StO2可以做为是否需要输血或补充低血容量休克的复苏指标;在感染性休克时可能存在外周与内脏微循环存在异质性,可能有误区.,血管闭塞试验(vascularocclusiontest，VOT),VOT的原理:当阻断上臂动脉使之短暂缺血后，血流恢复的速度主要决定于微脉管系统小动脉和毛细血管的容量;短暂阻断后再开放，回血的上升支是内皮细胞反应性和血液流变学的标志，可以用来反映微脉管系统功能。,评价,SDF都只能反映微循环实时灌注状态，而不能反映组织氧合情况。SDF技术能实时观察休克时毛细血管密度变化和灌注不均一性，直观地反映分布性休克的特点。NIS联合VOT则可以评价组织氧合微循环的储备能力，,组织CO2分压由3个因素决定:动脉血CO2含量;局部血流灌注;组织代谢;在低血流量情况下，组织CO2增加，呈现“CO2淤积现象”.VenoPCO2-ArterialPCO27mmHg.