重型颅脑创伤指南第四版ppt课件.ppt

2016美国重型颅脑创伤治疗指南（第四版）,1,1.去骨瓣减压,去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。,2,1.去骨瓣减压,A级推荐(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1h内颅内压(intraeranialpressure，ICP)升至20mmHg以上、持续超过15min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数。,3,1.去骨瓣减压,(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12cm15cm或直径15cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。,4,2.预防性亚低温治疗,亚低温治疗可以保护神经细胞、降低ICP。这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。,5,2.预防性亚低温治疗,B级推荐早期(2.5h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。,6,7,3.高渗治疗,I、级推荐高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。第三版指南推荐：甘露醇可有效控制ICP升高；应用剂量为0.25-1.00g/kg。应避免动脉性低血压(收缩压90mmHg)。对于使用ICP监测的患者，在脑疝或进行性神经功能恶化征象(不能归因于颅外原因)出现以前，应慎用甘露醇。,8,4.脑脊液引流,级推荐脑室外引流(externalventriculardrainage，EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。(1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。(2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。,20,16.血压阈值,级推荐对于l5-49岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；对于50-69岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。,21,17.高级脑监测,级推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdiference，AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。颈内静脉氧饱和度50可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。,22,指南并非法律文书，而是指导临床医生的工具。制定指南的目的是使医生在短时间内获取他人最有效的治疗经验，从而指导医生制订更加合理的治疗方案，以利临床决策。临床工作中，不应仅以指南为依据，而应结合病例的实际情况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。,23,PrecisionMedicine,24,颅脑手术会痛！,25,颅脑创伤镇痛镇静,控制颅内压,减低脑代谢,实施脑保护,控制躁动,减少并发症,26,颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？,27,术后镇静如何评估意识状态！？,影响观察病情呼吸抑制血压下降镇静过度,28,颅脑创伤镇痛镇静目标,滴定目标：颅内压灌注压对疼