肺结核的护理PPT课件.ppt

肺结核,概述：是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。是全球流行的传染性疾病之一。,1,概述,是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。20世纪60年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95%以上。20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。,2,流行病学-全球疫情,全球有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染,现有肺结核病人约2000万，每年新发病例800-1000万，而90%的结核病人在发展中国家。为帮助病人规律服药和完成疗程，1991年WHO将全程督导短程化学治疗（directlyobservedtreatmentshort-course，DOTS)策略正式确定为官方策略。WHO在1993年4月23日宣布“全球结核病紧急状态宣言”,呼吁各国加强结核防治。1995年底WHO将每年的3月24日定为“世界防治结核病日”，动员公众共同防治结核病。,3,流行病学-中国疫情,中国被WHO列为结核病高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。2000年抽样调查估计全国活动性肺结核病人450万，每年新发病例130万，是其他传染病的总和。每年有13万人死于结核病。,4,2015年6月全国法定传染病疫情概况,2015年6月（6月1日零时至6月30日24时），全国（不含港澳台，下同）共报告法定传染病821811例，死亡1487人。报告发病数居前5位病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、猩红热，占乙类传染病报告发病总数的89%。病名病毒性肝炎肺结核发病数115227102388,5,（一）病原菌,结核分枝杆菌分型：人型、牛型、鼠型、非洲型,人型为主要致病菌生物学特点：（1）抗酸性：耐酸染色为红色（2）结核菌为需氧菌，生长速度慢,培养需4周才长出菌落（3）对外界理化因素的抵抗力强（4）菌体成分复杂，导致结核结节、免疫反应,6,烈日曝晒2h7h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min512%来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法,灭菌方法,7,1.传染源：主要是痰中带菌的肺结核病人，尤其是未经治疗者（传染性大少）2传播途径：飞沫传播：最重要，咳嗽、打喷嚏等“消化道感染次要感染途径血行感染”,（二）流行病学,8,（二）流行病学,3.易感人群：密切接触者；免疫抑制或滥用药物者；HIV感染者；生活贫困、居住环境拥挤者；老年人、糖尿病、婴幼儿等抵抗力低下者,9,人体感染后的反应,1免疫反应（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。,（三）结核分枝杆菌感染和肺结核的发生与发展,10,2变态反应结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第型（迟发型）变态反应。,人体感染后的反应,（三）结核分枝杆菌感染和肺结核的发生与发展,11,入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低,取决于,人感染结核杆菌后是否会发病,（三）结核分枝杆菌感染和肺结核的发生与发展,12,（三）结核分枝杆菌感染和肺结核的发生与发展,1.原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌原发病灶原发综合征2.继发感染：初次感染后再次感染结核分枝杆菌内源性复发外源性重染,13,3初次感染与再次感染：（Koch现象）,原发性肺结核，多见于小儿，可引起血行播散。,继发性肺结核多发生在曾受过结核菌感染的成年人。,（1）初次感染淋巴结肿大、可向全身播散（2）再次感染常表现为局部组织反应剧烈不易引起淋巴结肿大不易发生全身播散,14,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）,Tb菌鼠局部红肿、溃烂、全身播散死亡（无免疫力）,初感染,1014D,再感染,Tb菌鼠局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）,23D,3初次感染与再次感染：（Koch现象）,15,4结核的基本病理改变渗出、增生、变质（干酪样坏死）,（1）渗出白细胞浸润、组织充血、水肿（2）增生典型的结核结节（3）干酪样坏死菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,16,5愈合方式（1）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合（2）痊愈,17,18,（四）肺结核发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强,肺结核,19,（一）症状,1.全身毒性症状：长期午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦2.呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛:患侧卧位可减轻（4）呼吸困难,20,（二）体征（取决病变性质、部位、范围和程度）,病变范围小无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎实变征（语颤增强、叩诊浊音，呼吸音减弱）慢性纤维空洞性肺结核类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位患侧）体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）,21,肺结核,三、检查及诊断,22,（一）检查,1痰液结核菌检查（1）痰直接涂片找结核杆菌：是确诊肺结核的主要依据（2）痰培养：用药物敏感试验指导用药（3）PCR（聚合酶链反应）检查：快速、简便，但可能出现假阳性或假阴性。,23,（一）检查,2影像学检查诊断肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。,24,（一）检查,3结核菌素（简称结素）试验：用于检出结核分枝杆菌的感染，非检出结核病，对儿童、青少年的结核病诊断有参考意义。OT（oldtuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍化物（WHO推荐使用）,25,结核菌素（简称结素）试验,（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中上部1/3处皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：48-72h看皮肤硬结直径，（横径+纵径/2）4mm为阴性，59mm为弱阳性（+），1019mm为阳性（+）,20mm或虽20mm但局部有水泡和淋巴管炎为强阳性（+）。,26,结核菌素试验注射部位,结核菌素试验注射方法,27,结核菌素试验结果观察,28,结核菌素（简称结素）试验,（3）临床意义：5IU阳性，表示曾受结核菌感染，不一定患病。3岁儿童强阳性，提示有新近感染的活动性结核病。,29,结核菌素（简称结素）试验,（3）临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：受结核菌感染后48周内，机体变态反应尚未建立；机体免疫功能低下或受抑制时，如重症结核病、严重营养不良、肿瘤、HIV感染、使用糖皮质激素及免疫抑制剂等情况下，结核菌素反应可暂时消失，待病情好转结核菌素试验又会转为阳性反应。,30,PPD适应症,1、胸片检查异常的患者2、涂阳肺结核病人密切接触者3、涂阴病人和需与其他疾病鉴别诊断的病人4、选择卡介苗接种对象及考核接种结果,31,（一）检查,4.纤维支气管镜检查：提供病理学和病原学诊断，对诊断困难病例具有重要意义。5.其他检查：血象：一般正常，严重者可有贫血，WBC可和类白血病反应。血沉：增快提示活动性，估计结核病活动程度的指标之一。,32,（二）诊断方法,1.肺结核的接触史2.有肺结核表现3.X线检查显示典型征象4.部分病人痰中找到结核菌,33,（二）诊断程序,1.可疑症状病人筛选2.是否肺结核3.有无活动性4.是否排菌,34,原发型肺结核,继发型肺结核,结核型胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,血行播散型肺结核,（三）结核病的分类,35,临床分类,1.原发型肺结核,多见于儿童。症状多轻微而短暂。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。,原发综合征,36,临床分类,2.血行播散型肺结核,是各型肺结核中较严重者。由大量结核菌进入血液循环所引起。急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小密度及分布均匀。,急性粟粒型肺结核,37,临床分类,3.继发型肺结核,包括：浸润性肺结核空洞性肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核,38,继发型肺结核,（1）浸润型肺结核：最常见，为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变，多在肺尖和锁骨下。X线特点：片状、絮状阴影，边缘模糊,浸润性肺结核,39,继发型肺结核,（2）空洞型肺结核：由干酪渗出病变溶解形成，洞壁不明显、有多个空腔，虫蚀样空洞。痰中多带菌，为重要传染源,右上肺空洞型肺结核,X线特点：病灶出现透光区,40,继发型肺结核,（3）结核球：干酪样病变吸收，周围形成纤维包膜；或干酪空洞阻塞性愈合，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶，易与肺癌混淆,右中肺结核球,41,继发型肺结核,（4）干酪样肺炎：机体免疫力低下和体质衰弱，又受大量结核菌感染，或淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质进入肺内，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞，向支气管播散。病情急，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状X线：干酪病灶，密度较高、浓密不一,右上肺干酪性肺炎,42,继发型肺结核,（5）纤维空洞型肺结核：未及时治疗，空洞长期不愈合，空洞壁逐渐变厚，病灶广泛纤维化。重要传染源,慢性纤维空洞型肺结核,43,临床分类,4.结核性胸膜炎,包括结核性干性、结核性渗出性、结核性脓胸；可有结核病接触史，多见于青壮年，起病缓，发病前多有低热、食欲不振、体重减轻等结核中毒症状。,44,干性胸膜炎：胸痛和干咳较明显，可闻及胸膜摩擦音。结核性渗出性：最常见，高热，胸腔积液0.5L时，胸闷，呼吸困难,结核性胸膜炎,45,5.肺外结核,以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）6.菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,46,6.菌阴肺结核,三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核标准：1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现；2、抗结核治疗有效；3、临床可排除其他非结核性肺部疾患；4、PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性；5、痰结核菌PCR和探针检查呈阳性；6、肺外组织病理证实结核病变；7、支气管肺泡灌洗夜中检出抗酸分枝杆菌；8、支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备16项中3项或78项中任何1项可确诊。,47,治疗状况记录,一、初治：是指符合下列任何1条者：1未开始抗结核治疗的病人；2、正进行标准化学治疗方案用药而未满疗程的病人；3、不规则化学治疗未满1个月的病人二、复治：是指符合下列任何1条者：1、初治失败的病人；2、规则用药满疗程后痰菌又再次转为阳性的病人；3、不规律化学治疗超过1个月的病人；4慢性排菌病人,WHO,48,肺结核的记录方式,按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化学治疗史、并发症、并存病、手术史等顺序书写。例:纤维空洞型肺结核双上涂（+），复治肺不张糖尿病肺切除术后,49,（一）化学治疗（简称化疗）,是治疗的关键1.化疗原则早期、联合、适量、规律、全程2.常用抗结核药物异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇首选的5种药物,50,肺结核治疗,杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等,半杀菌剂,51,常用抗结核药物及不良反应,52,常用抗结核药物及注意事项,53,3.化疗方案,分强化阶段和巩固阶段,常用标准化治疗方案：（1）初治涂阳肺结核治疗方案：每天用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写2HRZE4HR间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写2H3R3Z3E34H3R3,54,3.化疗方案,（2）复治涂阳肺结核治疗方案：每天用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，46个月。简写2HRZSE4HRE间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6个月。简写2H3R3Z3S3E36H3R3E3,55,3.化疗方案,（3）初治涂阴肺结核治疗方案每天用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写2HRZ4HR间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日1次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写2H3R3Z34H3R3,56,3.化疗方案,（4）板式组合药和复合固定剂量组合药几种单药按每日剂量组合放入一个泡眼板上，每次服用一个板片，装药方便，剂量不易错（乙胺吡嗪异烟利福片、异福片）。将23种抗结核药合并为1片或1个胶囊，服药方便、提高病人可接受性和规律用药率，防止耐药产生。但发生不良反应时难以判断。,57,3.化疗方案,（5）预防性化学治疗：受结核菌感染易发病的高危人群。INH300mg/d6-8月，或INH+RFP3月HIV感染者；涂阳肺结核病人的密切接触者；糖尿病；长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；吸毒者、营养不良者；35岁以下，结核菌素实验硬结直径15mm者,58,（二）手术治疗,化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗无效者。（三）对症治疗发热、咯血等的处理,59,【护理诊断及合作性问题】,1.知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识2.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关3：焦虑：与不了解疾病的预后及隔离治疗有关4.体温过高：与结核菌感染有关5.活动无耐力：与结核毒性症状有关6.潜在并发症：咯血、窒息7.有传播感染的危险：与肺结核病人随意排痰有关,60,护理,护理问题1：知识缺乏：缺乏结核药物治疗的相关知识。护理措施：（1）、指导病人坚持用药：向病人及家属反复强调抗结核药化疗的重要性及意义，坚持服药，完成规律、全程化疗，以提高治愈率、减少复发及耐药。向病人说明化疗药的用法、疗程和不良发应，出现不良发应要与医生联系不能自行停药。（2）、指导病人正确留取痰标本：（3）、指导合理休息：症状明显期应卧床休息，咯血量大者绝对卧床休息，床上大、小便；轻症病人避免劳累和重体力劳动，做到劳逸结合。有效抗结核治疗4周以上且痰涂片证实无传染性或传染性极低的病人，可恢复正常的家庭和社会生活。,61,护理,护理问题2：营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。护理措施：（1）、制定膳食计划：宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，如鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白，多食新鲜蔬菜和水果。忌烟酒及辛辣刺激性食物。服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼、金枪鱼等；不新鲜的海鱼有带鱼、黄花鱼；淡水鱼有鲤鱼。服异烟肼时不宜食用乳糖及含糖的食品，因可使之不能发挥药效。口服利福平切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收。肺结核病人不宜吃菠菜、茄子，也不宜吃过高热量的食物，如煎、炸食品、巧克力等。（2）、增进食欲：增加膳食品种，可添加增进食欲食物，如藕粉、山楂等，尽量采用病人喜欢的烹调方法，进餐时保持心情愉快。食欲减退者可少量多餐。（3）、嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗。（4）、监测体重：每周测体重1次，了解营养状况的改善情况。,62,护理,护理问题3：焦虑与不了解疾病的预后及呼吸道隔离有关护理措施：1、多与病人沟通交流，了解病人产生社交孤立的相关因素，尽量去除和减少相关因素。2、向病人和家属介绍药物的剂量、用法和副作用，告知副作用会在化学治疗结束后逐渐恢复，不要太担心。只有配合医师坚持规律、全程的化学治疗方案，疾病才有可能治愈。3、向病人和家属宣传消毒隔离的重要性和方法，让患者意识到并掌握呼吸道隔离的相关措施，是减少结核病的感染率的关键。4、提供病人想知道的信息。5、指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等，以最佳的心理状态接受治疗。,63,护理,护理问题4.体温过高：与结核菌感染有关护理措施1、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，.病室保持适宜的温、湿度。2、根据体温情况选择相应的物理降温方法，密切观察体温的变化，准确记录在三测单上，提供病情的动态信息。3、鼓励病人多喝水，进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食。4、嘱患者卧床休息，加强生活护理，出汗后及时更换衣服并注意保暖。5、遵医嘱应用抗感染药物。,64,护理,护理问题5.活动无耐力：与结核毒性症状有关护理措施：（1）、保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。（2）、加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。（3）、与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量，以不感到疲劳为宜。（4）、嘱病人多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，增强体质和营养。,65,护理,护理问题6潜在并发症：咯血、窒息护理措施：1、休息与体卧位2、饮食护理3、对症护理4、保持呼吸道通畅5、用药护理6、窒息的抢救7、病情观察,66,护理,护理问题7有传播感染的危险：与肺结核病人随意排痰有关护理措施：控制传染源是预防结核传播最主要的措施。因此，向病人及家属宣传结核病的传播途径及预防方法：呼吸道隔离：同种疾病同住一室，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒机消毒。注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液吐入痰盂内，痰盂内须加入1000mg/L的含氯消毒剂。不面对他人大喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播，在吐痰、咳嗽或打喷嚏时可用双层纸巾遮住口鼻