卒中后抑郁诊断及量表的使用.pdf

chin j strokevolume 2.number 11.2007916 卒 中后 抑 郁 诊 断 及 量 表 的 使 用 孙鼎明， 袁勇贵， 张志珺 【关键词】 卒中； 抑郁； 诊断； 量表 基金项目 国家自然科学基金项目 (30570656；30770779) 江苏省自然科学基金重 点项目(bk 2006708) 作者单位 210009 江苏省南京市 东南大学附属中大医院 神经内科，东南大学脑 血管病研究所 通讯作者 张志 zhijunzhang838 yahoo. com. cn 抑郁症（depression） 是各种原因引起的 以抑郁为主要症状的一组心境障碍（moo d disorders） 或情感障碍（affective disorders） 1。抑郁症可分为原发性抑郁症（pr imary dep ression） 和继发性抑郁症 （secondary depression） 。 前者是指发病前无其他精神疾 病及临床各科疾病的抑郁症。后者是指先有 其他精神疾病或临床各科疾病等原发疾病， 在 这些疾病的发生发展过程中出现的抑郁状态 （depression state） 或抑郁症候群 （depression syndrome） 。 其病程、 预后一般随原发性精神 疾病和各科原发疾病好转、 治愈而好转、 治愈， 且抗抑郁治疗效果好 2。 卒中后抑郁（p ost- strokedepression，psd） 是卒中的常见并发 症之一， 属于继发性抑郁症。 1诊断标准 对于psd， 目前尚无统一的特异性诊断标 准。 由于psd是在卒中后出现的情感障碍， 所以 诊断前提是卒中， 且符合抑郁状态或抑郁症的 临床特征。 国内外学者基本采用抑郁症的各种 诊断标准进行诊断， 主要有美国精神障碍诊断 统计手册第4版 （dsm- ） 、 国际疾病分类第 10版 （icd- 10） 和中国精神疾病分类方案与诊 断标准第3版 （ccmd- 3） 。 尽管在诊断概念和 标准上仍存在差异， 但已为国内外众多专业人 员所接受。 国内临床上较多采用的诊断标准为 ccmd- 3。 ccmd- 3有关抑郁症的诊断标准如下 3： 【症状标准】 以心境低落为主， 并至少有下 列4项： （1） 兴趣丧失、 无愉快感； （2） 精力减退或疲乏感； （3） 精神运动性迟滞或激越； （4） 自我评价过低、 自责， 或有内疚感； （5） 联想困难或自觉思考能力下降； （6） 反复出现想死的念头或有自杀、 自伤行 为； （7） 睡眠障碍， 如失眠、 早醒， 或睡眠过多； （8） 食欲降低或体重明显减轻； （9） 性欲减退。 【严重标准】社会功能受损， 给本人造成痛 苦或不良后果。 【病程标准】 （1）符合症状标准和严重标准至少持续2 周。 （2） 可存在某些分裂性症状， 但不符合分 裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准， 在分裂症状缓解后， 满足抑郁发作标准至少2 周。 【排除标准】排除器质性精神障碍或精神 活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 2心理测查量表 抑郁障碍的心理测查量表可分症状量表 和诊断量表。 前者用于评估精神症状是否存在 及其严重程度，不具有诊断功能，不能作为诊 断依据。 后者是伴随诊断标准编制的， 为诊断 标准服务的量表， 使依据诊断标准而进行的诊 断过程及资料收集标准化。 国内有少部分关于 psd的文献并不交待具体诊断标准， 仅依靠症 状量表作为卒中后抑郁的诊断标准， 亟待纠正。 2.1诊断量表 4 属于诊断量表的工具主要 有： （1）世界卫生组织 （wh o）编制的复合 917中国卒中杂志2007年 第2卷 第11期 性国际诊断交谈检 查核心本（com po st ie international d ignosticinterviewcore version， cidi- c） ，其诊断依据为icd- 10系 统； （2） dsm- 障碍用临床定式检查 （研究版， scid- 1） （目前已有中文版） ， 主要与dsm- 配套使用； （3）神经精神病学临床评定量 表 （scan） ， 主要与icd- 10配套使用。 我国编 制的量表主要有健康问题和疾病定量测试法 （rth d） 以及精神障碍诊断量表 （dsmd） ， 它 们都可与ccmd- 3， dsm- ， icd- 10等配套 使用。 2.2 症状量表 属于症状量表的工具主要有： 2. 2. 1汉密 尔顿 抑郁量 表（h a m i l t o n d epressionratin gscale，h drs）由 h amilton于1960年编制， 是临床上评定抑郁 状态时应用最普遍的量表。 本量表有17项、 21 项和24项3种版本， 采用04分5级评分。 该量 表适用于具有抑郁症状的成年患者， 评定患 者当时或入组前1周的情况。主要统计指标是 总分和因子分， 总分是反映病情严重程度的指 标， 总分愈高， 病情愈重。 总分也常作为研究中 一项入组标准。 一般h drs 24项的划界为：总 分35分， 可能为严重抑郁； 20分， 可能是轻或 中等的抑郁； 如5分为轻度抑郁， 16分为重度抑郁。 beck量 表将抑郁表述为21个症状态度类别， 每一个条 目代表一个类别， 包括心情、悲观、 失败感、 不 满、 自责、 自杀意向、 社会退缩、 睡眠障碍、 食欲 下降、 性欲减退等， 目的是评价抑郁的严重程度。 bdi是常用的抑郁自评量表， 它适用于成年的 各阶段， 也有适用于儿童和少年的版本， 但是 用于老人时会有一些困难。 此量表偏向精神症 状， 可弥补hdrs和madrs的不足。 由于是自 评， 其可靠性、 真实性就值得怀疑， 一般作科研 用， 临床工作不用。 2. 2. 4 自评抑郁量表 （self- rating depression scale，sds） 由zung于1965年编制而成。本 测验为短程自评量表， 操作方便， 容易掌握， 不 受年龄、 性别、 经济状况等因素影响， 应用范围 颇广 ， 适用于各种职业、 文化阶层及年龄段的正 常人或各类精神病患者。 也特别适用于综合医 院以早期发现抑郁症患者， 但很少用于抑郁诊 断和药物治疗疗效的临床研究。 能全面、 准确、 迅速地反映被试者抑郁状态的有关症状及其 严重程度和变化。 2. 2. 5 老年抑郁量表（geriatric depression scale， gds） 这是老年人标准化的量表。 可用 于筛查老年抑郁症， 在老年抑郁症所特有的13 种重要症状中， 它可评出的数目较其他量表多。 但由于阳性预测值较低， 该量表并不能很好的 应用于卒中后抑郁的评估5。 2. 2. 6 激惹、抑郁和焦虑量表 （irritability， depression and anxiety scale， ida） 由 saith于1978年编制。 该量表共18个条目， 每个 条目相当于一个有关症状， 按03四级评分， 包 括抑郁、 焦虑、 内向性激惹和外向性激惹等4个 因子6。 2. 2. 7 流行病学研究中心抑郁量表 （cent er for epidemiologic studies depression scale， ces- d） 由美国国立精神研究所sirodff编制 于1977年。 量表主要用于流行病学调查， 用以 筛查出有抑郁症状的对象， 以便进一步检查确 诊， 也有人用作临床检查， 评定抑郁症状的严 重程度。 国内外文献资 料较 少直接采用诊断 量 chin j strokevolume 2.number 11.2007918 表， 大多以上述三个应用广泛的诊断标准对 psd进行诊断， 症状量表被用来判断抑郁症 状的存在及其严重程度。上述这些量表中最 常用的有汉密尔顿抑郁量表 （hdrs） 、 bdi和 sds。 它们虽有可论证的效度， 但倾向于排除失 语症患者。 卒中失语抑郁量表 （stroke aphasia depression questionnaire， sadq） 虽是一种 较有发展希望的包含失语患者的特定诊断工具， 但仍不能对其全面评价78。 gainotti等9结合 运动或非语言技术评估psd， 并设计了两种量 表： 目测模拟焦虑分级量表visual analogue dysphoriascale （vads） 和卒中后抑郁评定 量表post stroke depressionrating scale （psdrs） ， 专门用于评估卒中患者的情绪和情 感障碍。 这些量表可提高psd诊断率。 3小结 psd虽然发病率很高, 但以轻、 中度常见。 psd的诊断比原发性抑郁症困难， 干扰因素较 多。 由于卒中后语言和其他神经系统残疾， 常 导致患者严重述情障碍， 使抑郁情绪表达不准 确。 心理测查量表虽有很大的作用， 但仍为参 考性资料， 不可能达到如血液检验和ct 检查 结果那么准确， 只可作为定式精神检查和心理 会谈的补充。 尤其患者自评的症状量表， 需患 者的配合， 如各种原因患者不能配合， 自评的症 状量表参考价值更小。 由于地塞米松抑制试验 （dexamethasone suppressiontest， dst）和促甲状腺素释 放激素抑制试验（thy rotropin- releasing hormone suppression test， trhst） 对抑 郁症诊断的敏感性和特异性不够的局限， 所以 中国抑郁障碍防治指南 中提出将两者结合 一起检查可能比单独检查对抑郁症的诊断更有 意义。 但这两项检查在目前临床和科研工作中 还开展得不多， 其应用前景和价值有待进一步 探索。 总之， 要做到psd的准确诊断， 首先要对抑 郁情绪与抑郁症、 原发性抑郁与继发性抑郁的 概念有一个清晰的认识， 其次要熟悉抑郁症的 各种临床表现， 尤其是特征性症状， 掌握抑郁 症的国内外诊断标准， 熟练掌握各种常见量表 的使用， 并做到对患者病情的跟踪观察， 以提 高psd的诊治。 参考文献 1龚绍麟. 抑郁症m. 北京:人民卫生出版社, 2003:3-4. 2龚绍麟. 抑郁症m. 北京:人民卫生出版社, 2003:8-9. 3中华医学会精神科分会. 中国精神障碍分类与诊断标 准第3版 （ccmd-3） m. 济南:山东科学技术出版社, 2001:87-89. 4郝伟. 精神病学(第5版)m. 北京:人民卫生出版社, 2004:38. 5tang wk, chan ss, chiu hf, et al. can thegeriatric depression scale detect poststroke depression in chinese elderly?j. j affect disord, 2004, 81:153-156. 6袁勇贵, 沈鑫华, 吴爱勤, 等. 激惹、 抑郁和焦虑量表 (ida)的信度和效度研究j. 四川精神卫生, 2002, 15:11-13. 7lincoln nb, sutcliffe lm, unsworth g. validation of the strokeaphasic depressionquestionnaire (sadq) for usewith patients in hospitalj. clin neuropsychol assess, 2000, 1:88-96. 8常翼, 许晶, 王俊平. 卒中失语抑郁量表的试修j. 中 国临床心理学杂