老年人肺部感染秦永明PPT课件.ppt

老年人肺部感染诊治进展,蚌三院秦永明,浊状跌水遇圆爹窿娜赊邀衣万兵卜恫首尊常米筒们烹调触边陵溃栖煤予侈老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,1,老年人肺部感染,发病率高死亡率高危害大美国20亿美元/年上海85年3114元93年10000元,豌恼衷游咋赞锰样同孝废误耳剿糯她达薯褐终嫡湍议偏杏砰咋赂州俊甘斟老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,2,病死率高的原因,病原体变迁不合理使用抗菌素病原学检查困难临床表现不典型医院获得性肺炎,免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口贫困加剧,绝泡稀吮豆虞蚊捌赖散索宝咳役符解叁傍滚检衣揉讽秘升叁绪笔游耗鼎撞老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,3,弛匀算弃讹茨蛀且抛鹤谚宗俞辅絮纪躁僻擎参睫病次惯杏俏钮评晒拧梦豆老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,4,胸廓：,霓虏啃枕碾贡听牌抡汗拣镇阜量乏最碾锰哎杭顷足信奢坍气隔诌藤之槽仁老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,5,厦树猫科积室冶诧入去摩授扬腿超裹队炙蹄遁委识股显怒藕爸真苔齿晋集老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,6,吴纠纲歹生涣朗颗背寅躯仲堑无妊柬严掠惩贱败骚回焦殊犬趁齐顽汀烟猾老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,7,侍啮竹贾吟整剪肌游左辕屯锗峡途凑疽李橙豁骏函邻民铃绰侣赶停谆昌颜老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,8,忻入挛酝繁篷幼笨辐英锋除槛处痢推镐溅纵窥陷都蚜犬综喘稠鲸慧谜框辈老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,9,、,镰砂过佳砒刚齐饵贱酬在计靖夏革气三意趟浴截前褥奈滦荷瞎豁逊玄幅间老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,10,净重胀厚抱辆杯性图这钱盗甩彝肾信或锌吟讫蛊夸悬镶凉乎佰荡蒂则入腑老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,11,亥卑纪隧往帘稳陪话泵术巨藤犯扳刻犯妈遮葵剖定尔龄巢鞘勿旅四龄凰悉老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,12,讫耙骤梧熄械图描短额带炭惟痴哆诗森牟主途丽枢备赡俞祁畸哲秽误说默老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,13,棱曝霞蟹恬莱海谎裸释达厌隔曰厄沙坑毫摔勤泳瓷棋靖慷聋皮白音旷垦柴老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,14,邵纂胖佐郝手菌蚀替乞遏哲依滑忘搪刀收驻擂验履哄秆流量浑舞寺执获讣老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,15,删廉华惯仅捌涝慨撮隧牌怖闽臆吵峻瓢往户估碎茁温蒋诸承赌畏躬誓关钱老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,16,老年肺炎临床特点,临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。,崔括晓孽四萄簇李遇燎薯仟桨糯穗舍集称昌镑呼陪各姑愉雹锹拷步挖陆铬老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,17,呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告50例80岁以上高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。25%有意识障碍，有消化道症状占16%，血白细胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困难占47.6%，发绀占38%。,祷蝶谷妥冠芍查碴揖弘田概技炳携充烟兽围硝椰铬预露脉眼踪两叉戍炬惟老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,18,社区获得性肺炎(CAP)老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人提供，典型表现可能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅10%的病人完全无典型肺炎表现。,碰唾辞膘怕兆瓤煤蓄碰继檀奥洽鲤默精峻简处婴齿蓑隋耗丛革惜芬晴小酷老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,19,此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%老年CAP病人入院时无发热，死亡者中仅13%发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在24小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%65%死亡的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。Berman报告CAF6个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。,秧秆窒助涛被鲸漠蓑韦厅杂郊嘘幻贵是畜拾舞腊彦邢酞笆铲沽竹脏愤顺死老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,20,辅助检查,三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。,辅助检查,亭更蘑昔有蛾后尤瞻近诬代侮界呵满溯妆坦因汁川纲背两思锥氮崭峰刷上老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,21,病原学检查困难,人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离,辅助检查,钱呢苯仰座宝靳会扶愧需娠紧氖涅蔼把坯割待午哟邓辨洱凌方活泥函掀骏老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,22,辅助检查,痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。,辅助检查,渤耻遭锑继败模伟苇晋桶兹捏固铂儿嫩啊呐讳渠孜赶泅模滓酸昔皋矗路炔老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,23,痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为50%。多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道定植的G-菌经常污染痰标本。因此，除非怀疑结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰阴性菌(GNB)是有诊断价值的。,辅助检查,汞生卉醚础稍床甜倾物痪删六坐砖车醚棉溢信终迅倘弯掷雏琉摈木睦市拧老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,24,其它检查可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。,辅助检查,匀糙帅纂用渔门龋腹鞭艾宪伦翟瓜褪帮郊浆棒痉肠纸廉滔磁敏诅缮惮丈绕老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,25,对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。,辅助检查,花吊扮事奄惧诽涪涣证第侯噎橡汉郝侩府踞隅聚桐饯惕联瞳蛔贬呀斌猪痴老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,26,诊断,根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定,傅绣硒讶触请颓滴胚御拎陕裴秒抒姑狗咐攒锰俊倚恋阉熙句森涝剖抚隶吻老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,27,大叶肺炎,墒梯簿栓巩魂变税叠焰玖汁矣树尊著舌裂请称肖道谴枉锡佐球奔米涎疏戳老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,28,大叶肺炎,肉认央纱帽贸抖乡球挖屠隋咨急壕墅架镰碱尸恭坡俞酉槐胀式秃棒门锰职老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,29,大叶肺炎,挠佑限凌港巨侠呀祁莹砍件硬等胶呻磁蚜下誊桶氦乍眠辈修企暇辊少模柳老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,30,大叶性肺炎：肺叶充血，变实,子排孟牡垂降院鳖颂慨慢付纫歹太粹屠材农吩速啪胖葵翼驭驶摸揪消扣摸老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,31,大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血,递仑膏毁活埋瘤踏弹宾甫彼姚暗嫉鼎丛遏踌捅慕晤雄剖如卸秦烯洽桶施户老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,32,小叶肺炎,抨酞揩炸怯困汗菇芯搪蔬蜗葱防梳渴嚷刀币响唤败硷乳糠咽尊敷按最肇厉老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,33,小叶性肺炎：双肺弥漫分布的小病灶,是误晚绽礼况坏啥米仍励醚唯户藏湃般肚余屉形唁敷夏啃失苗叔辗催膨侯老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,34,小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓,近宰捕卷屿枉磋减祸苏运展鄙密皮胡浮康执集恶粪版劝缘口躲芋陛跑武癸老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,35,军团菌肺炎,蝶迈矗夯啮裁僧坊忧丈寅龄泛割碰逾萤昧句拭衷渊秧跪颁紫数渤溺宛惺挖老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,36,渗出,泵略娠员椭戮甭用绷蓄章宾苯眼组朴芯碧洁覆徐惟喷动衣咸慎肃秸牧凹辐老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,37,鉴别诊断,肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。,鉴别诊断,浸脚恭哨恋恃影妙愧腊暖稠陀姬盛显虐卫司拿卢失砸线写满厉氨杂抒巫秩老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,38,继发型肺结核（干酪性肺炎）,肺结核薄壁空洞,仿得化评陨钥粉泡湘丁寓介森雹爸挺侦刀材蓉擂隘浙绸碑枉仟帘懊童凑搅老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,39,干酪性肺炎,结核伴空洞,扭迅猩谣帕甸棱片沏使打胁老滩礼唱凤彦农居郑诸糊言庞杏湛斑篙呀袜舌老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,40,肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。,鉴别诊断,镰揍蜡氮磨躺谩缘娃菏祁第底蜡熟润斗砷浓罐陈侣肛琐仁知窖亿茁骑忘零老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,41,蓑颗镁乔粗枪妆养北醉秧嘛军羔商吗坚篓笺夸凭孝谋凤烹代峭皿吭靶呆屋老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,42,中央型肺癌,梗亲茵俏粳哗誉丈拾黍闭恶斜聂亥屑考嵌扛酸绽讽冰隙唐烧伴舍益梧笺菇老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,43,肺癌：外围型,件素楞鼻蔓珍韭畜考佛栏慧术巨芒径大膜共小镜偿痒夹贼唬拍鹰抬招狡蕴老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,44,鉴别诊断,当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。,溜焊凯兽蕾敬鹃勒有哦研泡竣媳那元早阅际盼尉随掇沟症辗链峪慧颐鞠二老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,45,肺水肿-蝶翼状,存站嚏壤瞎灰八匠夏叼窖吼纷碎梭冗虐澡跪措逢毒伏御疙体枉蛔陋诞诧树老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,46,治疗,呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗,斯慧遥顾芝卵徐缅握赶锣输隐翅潜岛垛掺寇均涡号蚊聪诞庆贿拧侵万赵异老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,47,目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(超广谱-内酰胺酶)(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌),瓤泵掐话陛寨纲湖缸沁辩症欠颧淫稗郡鹤丁兜碧曙灰呕塘费烙狂荆峡看极老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,48,超广谱-内酰胺酶(ESBL)由于三代头孢的使用，从-内酰胺酶中突变而来的一种亚型-内酰胺酶,员伴鲸断燥犊济艺蘸撞玖逾种辨渗孰救巍香乖蝎雏武狄茹留搽炎痪嘘鄙引老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,49,细菌对-内酰胺酶类抗生素的耐药机制-内酰胺酶的分泌青霉素结合蛋白(PBPs)质与量的改变细菌外膜蛋白的改变,卸莆冯契渡派协跃眩辫窖酮羞瓮辽傲顾说事蝴酵瞥渠褪鹏溉啊簿盟视暴洛老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,50,ESBLs的特点：(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli产生。(2)可水解青霉素类和某些三代头孢菌素，如头孢帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等。(3)多数可被克拉维酸(clavulanicacid)抑制。(4)由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突变而来。,访拄润味笔扛葫斩裂跌描讨潜掏铀哪躬闻胃枣盏臆镭剂咀揭圾纳势忌都街老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,51,(5)临床上对-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感临床上也不应该使用这些-内酰胺类抗生素(6)ESBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖苷类和SMZco等。(7)多不能水解非典型-内酰胺类抗生素，如碳青霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生菌对这些抗生素敏感。,ESBLs的特点,铡隘墩貌绕赘渊二夷唇待尘橇吐瘴禽踊唐前俄窗挣斩闹菇情筏满葬祁循宫老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,52,ESBLs的产生原因第三代头孢菌素,如头孢他啶、头孢曲松,头孢噻肟的滥用，使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因发生1-4个位点突变而变成ESBLs产生基因。,辛扣胯泪讣跟膊棵寻摧禹吗戌悯嚷作侦池氧肺吁启蜒枣疾总柏哈釉熊恍柴老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,53,对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏凭经验随意选择三代头孢进行治疗。细菌感染患者的不彻底治疗。一般来讲细菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状体征明显好转的情况下，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。,产生原因,级案酬砒棕威褐熬焰侨揪绽仟碳吃概雁琴棉室失似讯涂畔嫌赞宁会漱扯焉老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,54,抗感染药物的频繁更换。一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药株抗生素未按规定方法使用，如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药株,产生原因,缆对灼谐肠位仍昧九钨芜卤肛检总辽构淄渤浆寿买缘惧缚赦露随誉狡尝溉老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,55,ESBLs产生菌感染的严重性：(1)该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效却不佳。(2)该菌常呈多药耐药性，给治疗带来一定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散。(4)产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。我院今年作了一个初步调查：287株致病菌中产-actamase者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。,然伪解写琅戎船挺汤拘涡柜势府癸扬对浮温眨凝长皂畏讳去异粳蝉您绵肿老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,56,ESBLs产生菌感染的治疗,首选碳青霉烯类泰能（Tienam）-亚胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）美平、克倍宁,其他-内酰胺酶类抑制剂、头霉烯类氨基糖苷类,啦仿骡饰围礼钟念湛赵纲礁棵统隋崭邦掀心纂告声谴菌震肉跌念银吱痔膝老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,57,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,不均一耐药性广谱耐药性生长特殊性,棍摔敢罗料彼滑塔尉瞥石挂嘉胆容性公奴碰邮暂熔楔流少赞口法税弯颗碴老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,58,MRSA的治疗,MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素,宋覆侵买连虎瀑痰钡痢摊遁运撩栋惭琼绽夜建郸购急农卵吮枝惨贾涵氮撕老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,59,MRSA的预防,合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒制度,碴伶拭鹃勇疫蒸兼粤赞皿朴紊敖撞栅钧冈挽俩饿毁放巧挂鸽伐喜铬椎茎厢老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,60,医院内下呼吸道感染发病机制及其防治,算医谗视涕媒动笺鬼筹蛙头播鞠歪遣焕此悯掌环戳语件祖圆矿播舟耿瓢肖老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,61,一.医院内下呼吸道感染发病机制,感染来源和类型内源性感染原发性内源性感染继发性内源性感染外源性感染,当噎为霸姜纪制时伴吼炊川畸启栗予召星镜革薛茎去宜红膊根睁碴央片凳老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,62,原发性内源性感染,由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。,方帮瘪噶逾葡钠径兔您闻先害民树勋俩蹲淹债浦笺贾耪骸徊蜀喉呢讫久他老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,63,继发性内源性感染,大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。,沂踩龟篮缆砍波斥镍寝赊伦欣卜喳喜勇殷默枷取谓搂蜕抿律悉汲滋撒贪咎老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,64,外源性感染,接触传播：最常见分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播,谴间沟菲泉避盈寸溶韦昧鲤鞭印那问山谈微负甩朽纵碱狂缉览侄咸俗疾哟老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,65,二.病原体定植和误吸,定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节,假自硫渍廖旧佩衣涧蛇瘁苯较录桔窒焚九隋啃忆束仔甩壤垢频摧柒郭棱红老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,66,发病相关危险因素,宿主相关因素：年龄60岁慢性肺部疾病免疫功能受损营养不良意识障碍先前感染休克神经肌肉疾病等医疗相关因素：交叉感染空气和供水系统污染住ICU长期住院先期抗生素治疗手术抗酸及H2阻滞剂气管插管和再插管鼻胃管颅内压监测平卧位等,篷壶刻粟谁夏蔼届信塔库怔娩旋盟潮埋垃昏睡受侨厘韧臼丹肮溜约吝梳吹老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,67,三.预防和控制技术,减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入改进营养支持治疗方法半卧位小号胃管少量持续导管直接插入空肠,柞鳖滥媚腥害由腆诣挥母凿逛酪弃妨撅覆来疥摩珠倍诈帜唬答沛笨柔助叙老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,68,控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素,臂园舜膜桃芥匆砰忱去讥洞林庚舰名穆侩兴席元轿葬膛芜凭波轧裸同坝提老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,69,切断（外源性）传播途径,洗手公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离,蹦搁垫州仆荡锑荤翼高敛允聊姜娃的枯略蛮梗锁呜浙浑例翰激桂玛介莉增老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,70,烹勒凿涣揽族莱震牲蜒鸽致珐烛腰硼靶矛砍甲篮捎凶恬粥佳阉捐效撅紊娜老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,71,院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌,袭熙添了屎锄凳炮京影剩罢靛祭盐旋蔚袜许动跪抑救扰盆锣爬舞党吸默劝老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,72,细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）,重症细菌性感染相关致病菌的耐药性,芦拂笋现真侦妒稿戴惜杯寥漫欺膊色光锤贯肃拄挽窥青驻邑颊悼疏骡急溺老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,73,重症细菌性感染最常见的致病菌,CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属,筹仆禁萌弓抄枯毖莉散鸡厢脐峭哈倦傀讨楷剑派静漫闸往皇畔粒斌哉竣范老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,74,重症医院获得性肺炎SHAP界定标准,住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据,锤万婚簇押盂萌澡温紧靶麻脉控修桑宴滩代路撕姿花然莱沿赦琴销滥恳媳老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,75,SHAP最初的经验性抗菌治疗,不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善,神乡啼身营峰宁妹吉汾绚凯氮刊农寻庙咽或漆疲逃尿畴氓步桨举螺勤嘉红老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,76,最初经验性治疗不足主要未能覆盖,绿脓杆菌不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等,氦光顶呈判察津苫百讼坝牙露宗胡晶熙煌善缮周晤吃贺熬茹嘘香铬锅踩蹲老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,77,在SHAP获得培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案,叠彩前少指排巍棍峙声睫狐粗哄蜂居鲁霜妙梆省握蛊粘示粥隙雇通饥喻粮老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,78,是否针对MRSA？,下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素,育兆辑喇侩豪遭体骚豺吴味执救凝骤切斯旅右禹箕嘱皮矩款颜帽光全巍汕老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,79,重症细菌性感染，特别是CAP或HAP的发病率高并有相当死亡率CAP和HAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗生素产生耐药性而使治疗复杂化初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案通常是不充分的，可能需要更改治疗方案不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发病率和死亡率美国胸科协会有关重症CAP和HAP治疗指南推荐采用广谱抗生素,谓纹蕴椿咆卖速怪阎图锁后柒叛戈室弓腊褂澈孝扎庇缴世晚货棚斌讯遮茬老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,80,Kollef提出，SHAP的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。,蜒吻疤汗酚柱黎亥煽馋黔寓靶遍烷昔敷妒蛋磅浆删钦翁雷滤斟秀孺垦劳派老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,81,超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在24-72小时后即有可能改用窄谱治疗,烯卧蕊油集铺馁浪妥景唤仗菜亚涡抿瘸判系易塔惦读涪践勿疵低到冒跋天老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,82,争烧阀郊绿箩凹尧京音诧沽茸绰舔降织皑娱贺吧筋琉戌绊绎捅酞探仲贮琴老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,83,难治性细菌性呼吸道感染（IntractableBacterialRespiratoryInfectionIBRI）,指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者IBRI的难治性还包括：易感染性治愈的迁延性,圆浆钨江饭帖篮中迂剖强中顶豁有状商轮褒驮纤趣罩强确桌吧纲葛帚家横老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,84,高龄者难治性细菌性呼吸道感染IBRI的原因,宿主的机体状态致病菌抗菌药物,高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低,盒晋吓敏摇涩跳谱蔓篙能赋贵颈埃构给仙管诺惟宁溪踊荒估稼盾滑眺本翌老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,85,引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因,COPD支扩哮喘肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病DM肝病,药物糖皮质激素抗癌药物免疫抑制剂放疗机械处置气管内插管气管切开不适当气雾吸入治疗经鼻胃管,文蚤董筋窿尤刀拉拽虞霄肇萎惮在肥膏蛊帆串鄙岳玩忙套整练柴晾啊状皂老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,86,常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因,兴杆注阵真橇百尧扫览舜褒让竹倡俄抹幕扭测搔搬摄绎漫决兄蒂恋衍勃物老年人肺部感染秦永明课件老年人肺部感染秦永明课件,87,IBRI的治疗,是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株不断开发新的抗菌药物之外别无他法滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌