胸部体检ppt课件.ppt

胸部体检（一）,1,胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。,2,第一节胸部的体表标志,3,一、骨骼标志,胸骨上切迹（suprasternalnotch）：位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。胸骨柄（manubriumsterni）：为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。,4,一、骨骼标志,胸骨角（sternalangle）：位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。,5,一、骨骼标志,腹上角（胸骨下角，infrasternalangle）：为左右肋弓（由两侧的第710肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。正常约70110。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。,6,一、骨骼标志,剑突（xiphoidprocess）：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。肋骨（rib）：共12对。于背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第810肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连。,第1112肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋（freeribs）。,7,一、骨骼标志,肋间隙（intercostalspace）：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。第肋骨下面的间隙为第1肋间隙，第2肋骨下面的间隙为第2肋间隙，其余以此类推。,8,一、骨骼标志,肩胛骨（scapula）：位于后胸壁第28肋骨之间。肩胛骨的最下端称肩胛下角。被检查者取立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。,9,一、骨骼标志,脊柱棘突（spinousprocess）：是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点。肋脊角（cistalspinalangle）：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管所在的区域。,10,二、垂直线标志,前正中线（anterior）：即胸骨中线，为通过胸骨正中的垂直线。其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。锁骨中线（midclavicularline）：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线，即通过锁骨中点向下的垂直线。,11,二、垂直线标志,胸骨线（sternalline）：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线（parasternalline）：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。,12,13,二、垂直线标志,腋前线（anterioraxillaryline）：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋后线（posterioraxillaryline）：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋中线（midaxillaryline）：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。,14,15,二、垂直线标志,肩胛线（scapularline）：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线（posteriormidline，脊柱中线）：为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。,16,17,三、自然陷窝和解剖区域,腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。,18,三、自然陷窝和解剖区域,肩胛上区：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌肉的上缘。相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区：为两肩胛下角的边线与第12胸椎水平线之间的区域，后正中线将此区分为左右两部。肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。,19,四、肺和胸膜的界限,气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平分为左右主支气管分别进入左、右肺。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中下3个肺叶。,20,四、肺和胸膜的界限,左主支气管又分为2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。再各自分支形成支气管、细支气管分别进入相应的肺段、亚段。呼吸性细支气管终末为肺泡管，再分出肺泡囊及肺泡。,21,四、肺和胸膜的界限,体表投影肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。肺上界：始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。,22,四、肺和胸膜的界限,肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇，然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第46肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左，下行与左肺下界连接。,23,四、肺和胸膜的界限,肺下界前胸部始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙；后胸壁的肺下界于肩胛处位于第10肋骨水平。叶间肺界：斜裂：始于后中线第3胸椎，向外下方斜行，腋后线第4肋相交，向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨连接处。水平裂：始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。胸膜：脏层胸膜：覆盖在肺表面。壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔。肋膈窦：每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处。,24,第二节胸壁、胸廓与乳房,25,一、胸壁,一般项目：注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外。静脉：正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。,26,一、胸壁,皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位出，积存于皮下所致。,27,一、胸壁,胸壁压痛：正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。,28,一、胸壁,肋间隙：必须注意肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸阻塞使吸气时不能自由地进入肺内。.肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿大者，其相应局部的.肋间隙亦常膨出。,29,二、胸廓,正常胸廓两侧大在致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一条水平上。锁骨稍突出，锁骨上下稍下陷。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。,30,二、胸廓,扁平胸：胸廓扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。,31,二、胸廓,桶状胸：胸廓前后径增加，呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于450，肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。,32,二、胸廓,佝偻病胸：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之佝偻病串珠。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸。胸廓前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷，称为鸡胸。,33,二、胸廓,胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。,34,二、胸廓,胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸壁肿瘤等。还见于肋软骨炎和肋骨骨折等，前者于肋软骨突起处常有压痛，后者于前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，还可于骨折断端处查到骨磨擦音。,35,二、胸廓,脊柱畸形引起的胸廓改变：严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸部两侧肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等。,36,37,38,三、乳房,乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。,39,（一）视诊,对称性：一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。一侧乳房明显缩小则因发育不全之故。表观情况：乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛，后者局部皮肤每呈深红色，不伴热痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见。此处，还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕。,40,（一）视诊,乳房水肿，呈“桔皮样”或“猪皮样”外观：见于乳腺癌和炎症；孕妇及哺乳期，乳房增大，乳晕扩大，色素加深，可见浅表静脉扩张。,41,（一）视诊,乳头：注意位置、大小、两侧是否对称，有无倒置或内翻。乳头是否回缩，有否分泌物。乳晕色素沉着是否明显等。皮肤回缩：如无乳房急性炎症史，常提示恶性肿瘤可能。腋窝和锁骨上窝：注意有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。,42,（二）触诊,检查左侧乳房由外上象限开始，顺时针方向进行由浅入深触诊，最后触诊乳状。检查右侧时沿逆时针方向进行，应注意有无红、肿、热、痛和包块，乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结有无肿大或其他异常。,43,触诊乳房时应注意下列物理征象：硬度和弹性：硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物浸润；乳晕下有癌肿时，该区域皮肤的弹性常消失。压痛：提示该区域下有炎症；经期乳房较敏感。包块：注意部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。,44,第三节肺和胸膜,45,一、视诊,46,呼吸运动是借助膈肌和肋间肌的收缩和弛张来使胸廓扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩，平静呼吸时，吸气是个主动过程，而呼气是个被动动作。正常两侧对称。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。,（一）呼吸运动形式,47,（一）呼吸运动形式,肺炎、重症肺结核和胸膜炎，或肋间神经痛、肋骨骨折等，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿瘤及妊娠晚期，则腹式呼吸减弱，代之以胸式呼吸。,48,（一）呼吸运动形式,吸气性呼吸困难：上呼吸道部分阻塞时，因气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”。呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞时，气流呼出不畅，呼气需要用力，引起肋间隙膨隆。,49,（二）呼吸频率,正常成人呼吸16-18次/分，R：P1：4。新生儿R约44次/分。呼吸过速：R超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。呼吸过缓：R低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。,50,（二）呼吸频率,浅快呼吸：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。深快呼吸：剧烈运动、情绪激动或过度紧张。深慢呼吸：严重代酸（Kussmaul呼吸）。,51,（三）呼吸节律,正常成人呼吸节律均匀而整齐。潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：由浅慢渐变为深快，然后再转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。间停呼吸（Biots）：规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。多为临终前呼吸。以上两种呼吸节律的变化多发生于脑炎、胸膜炎、颅内压增高等中枢神经系统疾病及糖尿病酮症、巴比妥中毒等。,52,（三）呼吸节律,抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，呼吸多较正常浅而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。叹息样呼吸：一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,53,二、触诊,54,（一）胸廓扩张度（呼吸动度）,检查方法：两手拇指外展在胸骨下端正中线，余手指紧贴下胸两侧的对称部位，嘱被检查者深吸气，根据拇指外移后与前正中线的距离和手指对胸廓扩张程度的感觉来判断。正常人两侧对称、均匀。,一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张。,55,（二）语音震颤,产生机理：喉头发音产生的震动，沿气管、支气管及肺泡传导到胸壁，引起共振，并可用手触及，故又称为触觉语颤。根据其震动强弱，可以判断胸内病变的性质。检查方法：将手掌或尺侧缘平贴于被检查者的胸壁的对称部位，嘱其用同等强度、重复发“yi”长音，比较两侧相应部位语音震颤的异同。,56,（二）语音震颤,注意：“轻贴胸壁，自上而下，对比交叉”正常成人：男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强；前胸上部较下部强；右胸上部较左胸上部强。语震减弱或消失：肺泡内含气过多，如肺气肿；支气管阻塞；大量胸水或气胸；胸膜增厚粘连；胸壁皮下气肿。语震增强：大叶性肺炎实变期、肺梗塞、空洞型肺结核、肺脓肿等。,57,（三）胸膜摩擦感,胸膜炎症致两层胸膜接触面粗糙，呼吸时产生摩擦，用手触觉到的似皮革相互摩擦的感觉，在胸廓动度最大处（下前侧部）明显。,58,三、叩诊,59,（一）叩诊原理,由于不同组织弹性和含气量不同，叩击后震动的频率或振幅就不同，由此产生强弱、高低不同的声音，借此可判断脏器的物理状态，推测其病理背景。,60,（二）叩诊方法,间接叩诊法即指指叩诊法：“紧、平、翘”：左中指第二指腹平放、紧贴于肋间隙胸壁，余指翘起；“直、匀、短”：右中指以腕、掌指关节运动垂直叩击，叩击速度、力量均匀一致，每个部位短促有力叩23次。,61,（二）叩诊方法,直接叩诊：用中指掌侧或将手指并拢，指尖对胸壁进行叩击。叩诊顺序：先胸后背、自上而下、先健侧后患侧、左右对比。,62,（三