腹腔镜疝修补术新进展PPT课件.ppt

腹腔镜疝修补术新进展,广西医科大学微创外科中心,广西医科大学微创外科中心卢榜裕教授,-Laparoscopicherniarepair,BangyuLu,Prof.Centerofminimallyinvasivesurgery,GuangxiMedicalUniversity,1,定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损、或间隙进入另一个部位，称为疝。,广西医科大学微创外科中心,2,疝的类型,广西医科大学微创外科中心,3,疝修补术发展,广西医科大学微创外科中心,100多年来，腹股沟疝修补术经历了漫长的历史，出现了Bassini手术、McVay手术、Halsted手术和Shouldice手术等。1989年美国医师Lichtenstein在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”的概念后，由于使用补片材料的修补手术具有术后恢复快、疼痛轻、复发率低以及易于操作等优点，此技术在国际上迅速开展应用。,4,随着科技的发展，腹腔镜的出现给疝外科手术带来了前所未有的技术革新。,广西医科大学微创外科中心,5,腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)：经腹膜前法（transabdominalpreperitonealapproach，TAPP）完全经腹膜外法(totallyextraperitonealapproach，TEP)经腹腔内法（intraperitonealonlaymeshtechnique，IPOM）单纯疝环缝扎法（只用于较小斜疝）,广西医科大学微创外科中心,目前国外以TAPP术式和TEP术式为主，国内亦有此趋势,6,TEP,广西医科大学微创外科中心,7,TAPP,广西医科大学微创外科中心,8,广西医科大学微创外科中心,腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）的效果如何？,9,在循证医学对LIHR的评价上，Cochrane医学网站于2003年公布了41个腹腔镜手术与开放式手术随机对照试验(RCT)的系统评价和Meta分析，样本含量38994例，总例数7161例，随访636个月，其结果具有权威性,广西医科大学微创外科中心,10,广西医科大学微创外科中心,Kuhry等一项包含23个临床研究4231例疝修补手术，关于TEP与开放式疝修补手术的系统回顾与荟萃分析结果显示TEP手术时间长于开放式手术，但术后恢复与住院天数则更短，术后复发则与传统手术相当.,11,国内资料,广西医科大学微创外科中心,12,LIHR术后疼痛、神经感觉异常轻于开放式手术;LIHR恢复正常活动时间短于开放式手术;LIHR术后住院时间较开放式手术短;LIHR复发率与开放式无张力手术相近,低于传统有张力手术;LIHR的总并发症率与开放式手术相同,LIHR腹腔内并发症率高于开放式手术,切口并发症发生率低于开放式手术;LIHR手术时间长于开放式手术;LIHR住院费用高于开放式手术。,广西医科大学微创外科中心,对国内外学者多年研究成果总结如下：,13,腹腔镜疝修补术的技巧：,复发率是衡量一种手术方式的重要指标，经过广大学者的探索，公认的几点手术原则包括：(1)补片覆盖区域内侧应超过对侧的耻骨结节，外侧至髂前上棘，上缘与联合肌腱有2cm以上的重叠，下缘至少超过耻骨梳韧带2cm，以保证在一定时间内补片覆盖住整个肌耻骨孔；,广西医科大学微创外科中心,14,它的构成是：下界为上耻骨枝的骨（Cooper韧带和耻骨），上界为腹内斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌；外侧是髂腰肌,肌耻骨孔的解剖,15,(2)正确的钉合技术，内侧的固定非常重要，补片尽量与对侧的耻骨结节固定。在不固定的TEP中，补片应覆盖到对侧的耻骨梳韧带。所以有前列腺手术史的患者，耻骨膀胱间隙有粘连，是复发的高危险人群；(3)疝囊剥离彻底，将疝囊从精索上分离下来是最关键的手术步骤。疝囊需分离至“腹壁化”，即腹膜从内环口水平与精索游离810cm左右，这样，植入的补片就不会卷曲。疝囊较大时可横断，远端旷置。,广西医科大学微创外科中心,腹腔镜疝修补术的技巧：,16,无钉合TEP术：采用无钉合的TEP手术能够有效地防止了神经和血管的损伤,可以减少该区域术后出现慢性疼痛发生率。在TEP中植入的补片象“三明治”一样夹在腹横筋膜和腹膜之间，当放好补片将CO2气体释放后,腹内压的作用使补片固定于原位不会移位和卷曲。,广西医科大学微创外科中心,腔镜疝修补术改进,17,Lau和Patil提出4cm以下的缺损不需要固定补片，费用更低，Koch等对TEP补片固定或不固定的RCT研究则证实这一观点。国内李健文、丁锐等在此方面的尝试亦得到相似结果。这都为今后LIHR的进一步发展提供了尝试与探讨的方向。但是由于目前缺少设计严格的RCT研究,限制了该术式的临床应用及推广。,广西医科大学微创外科中心,18,手术方式的选择：TAPP还是TEP？,Cochrane医学网站于2005年1月公布TAPP与TEP的系统评价和荟萃分析初步结果:TAPP和TEP二者在手术时间、住院时间、血清肿发生率、复发率、恢复正常活动时间等方面无显著性差异;远期评价有待于进一步的RCT研究.,广西医科大学微创外科中心,19,TAPP操作空间大，技术容易掌握，易辨别疝内容物，学习曲线短于TEP。TEP不入腹腔，腹膜保持完整，几乎没有腹腔内并发症，技术上更合理，无需钉合腹膜，费用也更低。,广西医科大学微创外科中心,20,因此I型、II型、未完全进入阴囊的III型疝、双侧疝可首选TEP，难复性疝、完全性阴囊疝、复发疝以及有下腹部手术史的患者，可选择TAPP。事实上，TAPP与TEP的选择主要取决于术者自身的经验，在进行TEP之前，积累一定的TAPP经验是有必要的。,广西医科大学微创外科中心,21,广西医科大学微创外科中心,术后主要并发症,复发、阴囊、腹股沟区血肿或血清肿、腹股沟区慢性疼痛不适、戳口疝、严重的并发症是血管和内脏损伤。,22,如何降低术后血肿或血清肿发生率？,有学者提出：应用负压引流装置，24h内拔除能有效降低术后血清肿发生率。Ismail等(2009)行对比研究（TEP）结果如下：,广西医科大学微创外科中心,P0.0001,SurgLaparoscEndoscPercutanTech.19(3):263-6.,23,腹腔镜腹壁切口疝修补术（LVHR）：腹内放置补片修补法：作为无张力疝修补手术的一种,腹腔镜腹壁切口疝修补手术用Underlay修补法,将补片置于切口疝缺损的后方,并缝合于腹壁上。,广西医科大学微创外科中心,24,腹膜前补片修补法：该修补方法基于开放手术的Stoppa方法，即补片放置于腹膜前、前筋膜后。,广西医科大学微创外科中心,25,Richard等对腔镜切口疝修补与开放修补的Meta分析结果如下：腔镜术式与开放手术相比较具有创伤小、并发症发生率低、感染率低、恢复快及复发率低的优势，同时存在手术时间长、费用高的劣势。目前大样本分析较少，随访时间不够长，关于长远并发症及复发率情况还需进一步研究。,广西医科大学微创外科中心,Richard(2007)Pooleddataanalysisoflaparoscopicvs.openventralherniarepair:14yearsofpatientdataaccrualSurgEndosc21:378386,26,腹腔镜腹股沟疝修补术是一门新技术，同开放式手术一样仍在不断改进完善之中。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势是不容质疑的。循证医学方