腹腔间隔室综合征PPT课件.ppt

腹腔间隔室综合征,腹内压是指稳定状态下的腹腔内压力。腹腔室隔综合症(ACS)是指持续性的腹腔内压力20mmHg(伴或不伴腹主动脉灌注压25mmHg。据报道，有6080的重症急性胰腺炎患者会出现IAH，但只有一部分会演变为ACS3。,3PraccaFF，BiestroAA,MoraesL,eta1DirectmeasurementofintraabdominalpressurewithasolidmicrotranducerJ.JClinMonitComput，2007，21(3)：167170WSACS：腹腔间隔室综合征世界联合会(WorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome）,I级：进行维持有效血容量的非手术治疗；级：进行积极的体液复苏以维持心排出量，并进行严密监护；级：可行各种腹腔减压术；IV级：急行开腹减压术。4,4李杰，李玉明.重症急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合征的诊治进展.中华胰腺病杂志，2011,11(3):222-224.,ACSIV级治疗方案：,ACS的内科治疗：,降低腹腔内压力的措施应针对导致lAH的最主要因素：空腔脏器容量：鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管，必要时行内镜减压。血管内外液：按需行容量复苏，若容量过负荷可行血液超滤或利尿。腹壁扩张：充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞。,ACS的外科治疗：,当患者存在持续性腹腔内高压(25mmHg)伴有新发器官功能衰竭，应用药物治疗、鼻胃管肛管减压等措施无效，经过多学科讨论后可行侵袭性减压操作。侵袭性操作方法包括经皮穿刺置管引流腹水，经腹正中线或双侧肋缘下切口剖腹术，以及经皮下腹白线筋膜切开术。行外科减压时，腹膜后腔及网膜囊应保持完整以减少胰腺及胰周感染性坏死的风险。(GRADE2C，高度共识)5,5张志功，耿小平.2013年国际胰腺协会/美国胰腺协会循证医学基础上的急性胰腺炎处理指南解读（二）.肝胆外科杂志，2013，21（6）：467-470.,指南指出，由于剖腹手术明显存在弊端，针对ACS及CT发现大量腹腔积液的患者应当考虑行经皮穿刺置管引流，能即刻并持续地改善病情，如无效再行开放手术减压5WSACS6建议：诊断为IAH时可选择非手术减压，诊断为ACS时则在非手术减压的同时可考虑临时开腹减压，使IAP160mmHg。,6DeWaeleJJ，LeppaniemiAKIntraabdominalhypeensioninacutepanereatitisWorldJSurg，2009，33：11281133APP:腹腔灌注压,手术时机：,部分学者认为，对SAP而言，开腹减压的时机并不能单纯以某一确定的阈值来决定，脏器功能受损程度也应作为重要的参考指标。国外通常的观点是，当腹腔内压力25mmHg，且机械通气困难时，以及经皮腹水穿刺后腹腔内压力无明显改善可作为开腹减压的指征7,7LeppaniemiAOpenAbdomenafterSevereAcutePancreatitisEuropeanJoumal0fTraumaandEmergencySurgery，2008，34(1)：1723,手术切口：,最常见的是中线腹腔造口术。所有的体层（皮肤，筋膜，腹膜）都被垂直的中线切口分开，从剑突到耻骨在两端留下几厘米完整的筋膜以助于后期的闭合和晚期的再建。另外一种就是，在肋缘下做两侧肋下缘切口做一个全层的腹腔造口。第三种方法就是用三个小的水平的皮肤切口进行皮下腹白线筋膜切开术有一个完整的腹膜8,8DeWaeleJJLeppaniemiAKIntra-abdominalhypertensioninacuteancreatitisWorldJSurg，200933：112833,对于全胰及胰周广泛坏死，继发感染，术中需要尽可能清除坏死组织，切口需要达到充分显露胰腺及胰周，上腹横行切口及正中切口可达到要求。于肋弓下2cm做上腹弧形切口，自右锁骨中线经腹正中线至左腋前线，切口距剑突下端至少3cm。此切口能够达到充分显露胰腺及胰周，缺点是横断腹壁肌肉多，创伤大。9,9陈拥华，刘震，刘续宝等.急性重症胰腺炎手术切口的选择及坏死组织清除术的技巧.肝胆外科杂志，2011，19：309-310.,手术并发症：,肠瘘腹腔感染术后肠梗阻第三间隙的液体丢失腹壁疝或缺损等,肠瘘：,尽量使用防止粘连补片，既可避免补片与肠管粘连，又能避免肠管脱水；采用普通网片时应在肠管与网片间用大网膜隔开；肠管破损部位应仔细修补，并将修补处放在远离切口及网片部位；更换敷料时要谨慎小心；VAC时负压不可过大等,VAC:负压辅助腹腔关闭,腹腔感染或脓肿：,腹腔开放后常见并发症。如脓腔靠近腹壁，且脓腔较大，可置入双套管冲洗。肠间脓肿定位较困难，但症状明显。脓肿如腐蚀肠壁，可造成消化道反复出血，这一特点为脓肿定位提供了可能，应争取尽早引流。,腹腔开放后因肠管慢性暴露和肠壁水肿、肠道血流减少及肠蠕动减弱等原因，常有肠麻痹和肠道功能丧失。同时患者代谢需求增加，以及腹腔开放后大的创面有大量营养物质的丢失，常可导致营养不良。肠内营养能够增强腹腔开放患者的免疫反应，降低危重患者感染的发生率。,巨大腹壁缺损和切口疝是开腹减压后期极常见的并发症10。随着新的TAC产品和技术的进步，确定性腹腔关闭的时机越来越早，两者发生率有所下降。早期阶段性腹壁修补有助于避免腹壁缺损和切口疝的发生。,10FabianTCDamagecontrolintrauma：laparotomywoundmanagementacutetochronicSurgClinNorthAm2007，87(1)：7393TAC：暂时性腹腔关闭,VSD技术：,VSD技术成功解决了开放性腹部创面的问题。不仅保护腹腔内容物，便于再次探查手术，更利于清除腹腔积液并计量，减轻腹腔组织水肿，控制感染，保存腹腔空间，逆转组织水肿并帮助皮肤和筋膜靠拢，利于后期关闭筋膜和腹壁，特别是预防腹腔间隔综合症的效果显著等。在一定程度上既能简化治疗程序、缩短疗程，又可提高疗效，为患者抢救成功提供了必要条件。,预后：,腹壁缺损的患者可在肉芽形成的肠管表面先行植皮，形成人为的切口疝，出院后进行康复治疗，日后再行确定性腹壁修复。,总结：,抢救ACS成败的关键在于早期发现、