HH-肝脓肿PPT课件.ppt

细菌性肝脓肿,胡辉,1,肝脓肿,肝脓肿是肝受感染后因未及时或正确处理而形成局限包裹性感染病灶；有细菌性，结核性，阿米巴性，真菌性。其中细菌性绝大多数，约80%；,2,细菌性肝脓肿,感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之、周围邻近器官感染播散和淋巴系统侵入；危险因素：糖尿病，潜在肝胆胰疾病，肝移植等；与结直肠肿瘤的关联，尤其是没有潜在肝胆疾病下的肺炎克雷伯菌所致肝脓肿；预后：发达国家死亡率2%-12%，独立危险因素包括需要切开引流、存在恶性肿瘤和存在厌氧菌感染。,3,4,细菌性肝脓肿感染途径,胆道60.6%门脉系统23.8%隐源性18.5%全身血液播散14.7%临近器官直接侵袭4.0%创伤2.9%其他肝囊肿/肿瘤继发2.9%外科感染1.0%,5,细菌性肝脓肿微生物病因学,革兰氏阴性（Gram-negativeenterics）%大肠杆菌（E.coli）20.5克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia）16.5假单胞菌（Pseudomonassp）6.1变形杆菌（Proteussp）1.3其他(others)7.4革兰氏阳性需氧菌(Gram-positiveaerobes)米式链球菌（S.milleri）12.2肠球菌（Enterococcussp）9.3表皮葡萄球菌（S.epidermidis）7.7链球菌(Streptococcisp.)1.1厌氧菌（anaerobicorganisms）类杆菌(bacteroidessp.)11.2微需氧链球菌(microaerophilicstreptococci)6.1梭状菌(Fusobacterium)4.2其他厌氧菌（otheranaerobes）1.9其他菌种（miscellaneous）放线菌属（Actinomyces）0.3白色念珠菌（C.albicans）0.3,6,临床表现,发热：90%以上患者；腹部症状：50%-70%患者，常局限右上腹，包括疼痛，肌紧张，叩击痛，甚至有反跳痛；有肝肿大，黄疸等；细菌感染相关症状：乏力，纳差等。,7,细菌性肝脓肿,单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿,8,细菌性肝脓肿的影像学表现,9,影像学表现（1）,X线检查平片：（1）较大的脓肿，可见右膈膨隆，（2）肝区出现含气或气液平面的脓腔影。肝动脉造影（1）显示病变区血管受压移位，边缘细小血管增多（2）脓肿周围可见新生血管或脓肿壁染色，（3）脓腔内没有染色。,10,11,影像学表现(2),超声检查：（1）单发或多发的低回声或无回声肿块（2）脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。（3）脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿（4）脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓“环中环征”。（5）脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。,12,13,CT检查：平扫1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。4，约20%病灶可见气体或液平。发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。,影像学诊断(3),14,CT检查：增强扫描1，脓肿壁呈规则环形强化，轮廓光滑，厚度均匀。典型表现呈“双环征”或“三环征”，即坏死组织纤维肉芽组织周围水肿带。有时内部可见分隔状、蜂窝状强化。2，脓腔不强化。脓肿早期内部液化还未形成，平扫和增强扫描时肝脓肿表现类似于肿瘤的软组织肿块。,影像学诊断(4),15,16,17,18,19,肝右叶脓肿CT平扫（BC）示肝右叶一类圆形分房状不均匀低密度区，边缘模糊；增强扫描动脉期（FG）呈边缘性强化，其内多灶分隔影明显强化；静脉期（JK）扫描边界环形强化带显示更加清楚，其内液化坏死区未见强化（穿刺证实),20,肝右叶脓肿CT平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶，中间可见少许分隔。增强扫描（CH）见病灶周边及分隔部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可见充血带,21,肝脓肿。CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。,肝脓肿。穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留。,22,肝脓肿。CT平扫（上图）示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊。增强（下图）示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。,23,24,2019/12/12,25,肝左叶脓肿,26,肝左叶脓肿（治疗三周后）,27,MRI检查1，平扫脓腔呈长T1和长T2信号改变。2，脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。3，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化（厚薄均匀），脓腔不强化。4，脓肿周围的水肿MRI敏感性高于CT，呈T1WI略低信号，T2WI为稍高信号，称谓“晕环征”。如果发现环形强化和在脓腔内有气体影为典型肝脓肿表现。,影像学诊断(5),28,肝右前叶脓肿MRI平扫示肝右叶前上段内有一椭圆形病灶，边界清楚，轮廓光滑，在T2WI（A、B）、Trufi序列（E、F）上呈不均匀高、等信号，T1WI（C、D）呈略低信号；,29,肝右前叶脓肿增强扫描（GL）示病灶周边呈明显环形强化，环壁完整，较规则，病灶内部可见分隔状强化，中间液化坏死区无强化,30,诊断,结合诊断+腹部B超及增强CT扫描，基本上可以明确诊断。B超可测定脓肿部位，大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。,31,不典型肝脓肿需与下列病变相鉴别：1，原发性肝癌：肝炎病史、AFP、快进快出等2，肝囊肿：无强化、边界清楚3，肝转移瘤：原发病史、多发、周边分布、牛眼征不同病原体引起的肝脓肿鉴别：,鉴别诊断,32,肝囊肿和肝脓肿,33,肝囊肿和肝脓肿,34,肝囊肿和肝脓肿,35,CT平扫肝右叶巨大低密度灶,CT强化动脉期片团状强化中央区未强化-肝癌,36,CT强化立即扫描巨大低密度灶,周边部分强化,CT强化延迟5分钟扫描,病灶自周边向中央部分强化,浓度稍淡,肝海绵状血管瘤,37,转移性肝癌,CT增强扫描,肝内广泛分布类圆形双环低密度影,呈牛眼征,38,细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别,阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史有胆道等感染病史症状起病缓，病程长起病急，全身脓毒症体征肝大显著肝大不显著脓肿较大，单发较小，多发脓液巧克力色，无臭黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体涂片及培养见细菌血象白细胞可增加白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物无效,39,并发症,膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血,40,治疗,合理应用抗生素：种类；疗程：4-6周,41,42,治疗,引流治疗：经皮穿刺引流（置管或不置管）；外科手术引流；ERCP引流直径大于5cm单个脓肿优先选择导管引流；手术引流：多发性脓肿，多房性脓肿，脓肿粘稠的内容物堵塞引流管，潜在疾病需要初步手术处理，经皮穿刺引流7天内反应不充分,43,手术治疗注意事项,脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶,44,阿米巴肝脓肿,45,诊断,疫区停留；起病急性-亚急性，有发热、右上腹痛，只有1/3病人有腹泻史；血清学和抗原检查：99%阿米巴肝脓肿可检测到抗体，病程最初7天可能阴性，就