三阶梯止痛药的临床应用PPT课件.ppt

三阶梯止痛药的应用,2019/12/15,1,主要内容,疼痛的定义及分类疼痛三阶梯治疗三阶梯镇痛药物的应用镇痛药物的不良反应及处置,2019/12/15,2,疼痛的定义,疼痛（国际疼痛研究协会）：是一种不愉快的感觉及情绪上的体验，伴随潜在或实际存在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受。疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为的那样。,2019/12/15,3,疼痛的分类,根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。,2019/12/15,4,疼痛：第五生命体征不容忽视,1995年，美国疼痛学会提出将疼痛列为第五大生命体征。体温，脉搏，血压，呼吸，疼痛消除疼痛是患者的基本权利2001年，亚太地区疼痛论坛也提出：“消除疼痛是患者的基本权利”。,2019/12/15,5,疼痛强度的评估（1）,主诉评估法（VRS）0级无痛1级（轻）可忍受，睡眠不受影响2级（中）疼痛不能忍受，需要止痛剂3级（重）疼痛不能忍受，需服止痛剂，睡眠收到严重干扰,2019/12/15,6,疼痛强度的评估（2）,视觉模拟法（VAS划线法）划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛强度。1为了方便评估，有些机构使用添加刻度的VAS评分尺。近年来，疼痛门诊经常使用此法来评价疼痛的强度。2,2019/12/15,7,评估疼痛程度的分级法(3),数字评分法（NRS）:用0到10这11个点来描述疼痛的强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。,2019/12/15,8,评估疼痛程度的分级法(4),Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacePainRatingScale）,2019/12/15,9,规范化疼痛处理的目标(GoodPainManagement),消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量,2019/12/15,10,世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛治疗,2019/12/15,11,疼痛治疗基础用药,非甾体抗炎药辅助药：阿司匹林、布洛芬（芬必得）、对乙酰氨基酚等,弱阿片非甾体抗炎药辅助药：可待因、强痛定、曲马多等,强阿片非甾体抗炎药辅助药：吗啡,WHO疼痛治疗三阶梯,2019/12/15,12,三阶梯治疗原则,按疼痛程度由弱到强选择止痛药,2019/12/15,13,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,2019/12/15,14,WHO三阶梯的更新,.,15,FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.,2019/12/15,15,三阶梯治疗原则,无创、方便、经济、不易产生药物依赖性,应规律的按时给药，而不是按需给药,2019/12/15,16,第一阶梯止痛药非甾体类止痛药,2019/12/15,17,NSAID分类,水杨酸类阿司匹林,苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁),有机酸类,奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）,吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）,昔康类美洛昔康吡罗昔康,丙酸、苯乙酸布洛芬萘普生氟比络芬酯（凯纷）双氯芬酸(扶他林),昔布类塞来西布(西乐葆)帕瑞昔布钠（特耐）,NSAID,丙帕他莫,2019/12/15,18,美国FDA、欧盟EMEA的分类,NSAID类药物仅分为两类（2005年以后）：选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等非选择COX抑制剂：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、吡咯昔康、萘普生等,2019/12/15,19,花生四烯酸代谢,磷脂酶A2水解,细胞质膜磷脂,花生四烯酸,O2,前列腺素G2,前列腺素H2,PGF2,PGE2,PGD2,PGI2,TxA2,COX,COX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxaneA2;NSAID=nonsteroidalanti-inflammatorydrug;ASA=aspirin.,NSAIDs,组织特异性异构酶参与下生成,炎症介质激活,环氧合酶,2019/12/15,20,NSAIDs类药物抗炎镇痛临床应用广泛1,1,镇痛、退热但无抗炎作用,镇痛但无抗炎作用,抗炎+镇痛,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),对乙酰氨基酚,麻醉性镇痛剂,强阿片类,弱阿片类,天花板效应,2019/12/15,21,国际指南推荐,治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用选择性COX-2抑制剂。1,美国疼痛学会,美国老年病学会,需长期每日镇痛治疗的患者应避免使用非选择性NSAIDs。2需NSAIDs治疗的老年患者，应使用选择性COX-2抑制剂或者使用非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂。2,胃肠道高风险患者，应使用选择性COX-2抑制剂，或者使用非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂。3-4,美国风湿病学会,欧洲风湿病防治联盟,eular,theeuropeanleagueagainstrheumatism,2019/12/15,22,轻度癌痛的治疗,如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,2019/12/15,23,术后镇痛,常用注射NSAIDs类药物,常用口服NSAIDs类药物,注：以上依据来自成人手术后疼痛处理专家共识2014版,2019/12/15,24,COX抑制剂用于术后镇痛的主要指征：中小手术后镇痛；与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，有显著的节阿片作用；停用PCA后，大手术残留痛的镇痛；在创伤或疼痛发生前给药，并注意做到全程镇痛。,2019/12/15,25,第二阶梯止痛药曲马多,2019/12/15,26,作用机制,2019/12/15,27,中枢性镇痛药双重作用机理-阿片（受体激动剂）-非阿片（去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收的抑制剂，激活下行的5-羟色胺和去甲肾上腺素与镇痛有关的通路）两个机制产生协同镇痛作用,用法用量,2019/12/15,28,治疗中重度癌痛时，曲马多的推荐剂量为400mg/d（364+/-139mg/d）,2019/12/15,应用曲马多进行癌痛镇痛治疗，8227个治疗日的剂量调查显示，曲马多的推荐剂量为400mg/d,29,在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（NSAIDs)不能有效缓解疼痛时，可以单独应用或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。,美国疼痛学会发布的OA/RA疼痛治疗指南推荐：,曲马多可以和NSAIDs联合应用,2019/12/15,30,曲马多可降低NSAID的剂量,90名骨关节炎痛患者，萘普生1000mg/天治疗有效。双盲，随机加入曲马多或安慰剂。萘普生剂量每两周显著减低，250mg/天。测定萘普生最低有效剂量8周以上时的剂量。,曲马多明显降低奈普生的剂量与安慰剂相比，曲马多可降低奈普生一半的日剂量FDA表明，任何降低长期NSAID剂量都是颇具临床意义的,奈普生最低有效剂量(mg),500,0,400,300,200,100,奈普生剂量,407mg,221mg,加入舒敏后，奈普生的剂量降低,2019/12/15,31,术后中度疼痛的治疗,术后镇痛时，曲马多的推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射1.53mg/kg，术后患者自控镇痛每24小时剂量300400mg，冲击剂量不低于2030mg，锁定时间56min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。,注：以上依据来自成人手术后疼痛处理专家共识2014版,2019/12/15,32,第三阶梯止痛药强阿片类药物,2019/12/15,33,代表药物,2019/12/15,34,重度疼痛的治疗,2019/12/15,35,哌替啶（杜冷丁）,药理作用：阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次,600mg/日,2019/12/15,36,对哌替啶用于癌痛的正确认识,哌替啶（杜冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用吗啡1/8-1/10，作用时间短（2-4h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作，在体内代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常。故不能用于慢性癌痛患者。,2019/12/15,37,三种强阿片类药物的比较,2019/12/15,38,常见镇痛药物剂量转换方法,注：以上证据来自药物说明书及NCCN成人癌痛指南2015版。,2019/12/15,39,止痛辅助药物,2019/12/15,40,辅助用药的分类及其应用,辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。,2019/12/15,41,抗惊厥类药物,抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。,2019/12/15,42,三环类抗抑郁药,用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。,2019/12/15,43,镇痛药物不良反应处理,2019/12/15,44,NSAIDs-ADR预防处理流程,1.水杨酸类：胃肠道刺激、消化不良；活动性胃或十二指肠溃疡、肝硬化、严重肾功能不全禁用。2.乙酸类：胃肠道不适、头痛、头昏、转氨酶升高。胃肠道溃疡、造血功能不全、孕妇禁用；用餐时或餐后立即服用，与牛奶、治疗消化道溃疡药同服可减轻胃肠道反应。3.丙酸类：胃肠道刺激、转氨酶升高、头昏、头痛、耳鸣、视力模糊；用餐时或餐后立即服用，与牛奶、治疗消化道溃疡药同服可减轻胃肠道反应。4.选择性COX-2抑制剂：胃肠道反应；哮喘患者不宜使用。5.昔康类：胃肠道反应，血象异常，若出现视力下降应停药检查。,45,阿片类-ADR预防处理流程,1.恶心、呕吐：预见-预防-治疗。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。甲氧氯普胺（胃复安）po10-20mg，q6-q8h。2.便秘：便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，可给予中药：麻仁、番泻叶；大便软化剂：蜂蜜、聚乙二醇、乳果糖山梨醇；刺激性泻药：酚酞、石蜡油。3.过度镇静：预防：初次使用阿片类药物剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加；老年人尤其谨慎；治疗：减少阿片类药物剂量，或增加频次，换药或改变给药途径，必要时给予咖啡因、右旋苯丙胺等兴奋剂。4.尿潴留：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩、一次性导尿，后嘱定时排尿。,46,阿片类药物中毒急救流程,1.预防：初次使用阿片类药物剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加。2.呼吸抑制的解救：建立通畅的呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg加入10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制需要每2-3分钟重复给药，或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中使浓度为0.004mgml，输液速度根据病情决定，严密监测，直到病人恢复自主呼吸，解救治疗应考虑到阿片类缓释片可在人体内持续释放的