规范用血PPT课件.ppt

规范用血知识培训,徐丽,2015-03-14,1,主要内容,输血应坚持的原则输血前评估（输血指证）输血前检查签署知情同意书输血分级申请上级审批亲友互助献血备血审核输血后评价输血病历的书写输血反应主动报告输血的管理急救用血,2,输血坚持的原则,三个原则满足生理的原则-缺什么补什么回避风险的原则-输血反应、传染疾病无可替代的原则-非输不可,3,成分输血,临床输血技术规范附件一红细胞适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血血小板适用：血小板减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。血浆适用：补充凝血因子(包括不稳定的凝血因子V、);大面积烧伤、创伤。冷沉淀（Cryo）适用:甲型血友病;血管性血友病(vWD)纤维蛋白原缺乏症,4,输血不良反应与相关性疾病,过敏反应发热反应溶血反应细菌污染反应循环负荷过重枸橼酸盐中毒氨血症与电解质、酸碱平衡失调肺血管栓塞输血后紫癜血小板输注无效症继发性血色病输血后出血倾向空气栓塞低温反应输血后静脉炎,输血相关性病毒性肝炎获得性免疫缺陷综合症3.梅毒巨细胞病毒感染疟疾输血相关性移植物抗宿主病输血相关性急性肺损伤成人T细胞白血病弓形体病,输血严重不良反应（SHOT）,5,我们应该做到,能不输的坚决不输能少输的坚决少输能替代的坚决不输,没有血是最不安全的，不输血是最安全的,假如患者是我的亲人，我的选择是输还是不输,6,输血前评估,医疗机构临床用血管理办法第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。,7,输血目的,红细胞提高血液的携氧能力,血小板血浆冷沉淀改善凝血功能,8,输血指证简表,临床输血技术规范附件3临床输血技术规范附件4,9,10,输血前检查,输血前检查九项是什么ALT两对半（五项）丙肝抗体梅毒（特异性）抗体HIV抗体,血常规（PLTHB）凝血四项血栓弹力图评价指标,血型（ABO、RH）,11,签署知情同意书,临床输血技术规范第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案。一般知情同意书特殊知情同意书签署时间：年、月、日,12,输血分级申请上级审批,医疗机构临床用血管理办法第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。,13,输血开始前（临床输血技术规范29-33）,输血开始前由2名护士（其中至少1名注册护士）核对血液交叉配血试验结果报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制剂颜色是否正常，准确无误方可输血。取回的血液制剂应尽快给患者输注（30min内），冷沉淀融化后尽快输注，不能再放4冰箱内保存,一般10U冷沉淀30分钟内输完。血小板222振荡保存30分钟内输完。冰冻血浆融化后尽快输注，2小时内内输完,如暂时不用应放4冰箱内保存，必须输注。红细胞悬液必须在4小时内输注完毕，如暂时不用应放4冰箱内保存。一次取血不要太多，以免时间过长而来不及输注。输注前将血液成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。,14,输血时,输血时再次核对以下内容由2名医护人员携带配发血报告单共同到患者床旁核对患者姓名、床号、门急诊号/住院号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量等，确认与血液交叉配血试验结果相符，再次核对血液制剂袋血型与编码、有效期，无误后双方在配发血报告单空白处签全名。倘若患者意识清楚时，应要求患者回答自己的姓名、年龄、或其他相关内容；倘若患者意识不清，请直系亲属或相关人员说明患者的身份，再次确认后方可进行输血操作。应用符合标准的输血器进行输血。输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同献血者的血液制剂（尤其是红细胞制剂）时，前一袋血液制剂输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制剂继续输注。,15,输血时,所有血液制剂内不得加入任何药物。如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解。输血时要遵循先慢后快的原则：输血开始前15min要慢（2ml/min）并严密观察病情变化，倘若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者症状与体征。应告知患者或（和）亲属一旦出现寒战、颜面潮热、呼吸短促或烦躁不安等症状，立即通知医务人员。发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能实施。输血过程中的监测和记录,16,输血过程中的监测和记录,输血过程中的监测和记录医护人员应在输血开始后15分钟内、15分钟后、输血结束以及输血过程中每60min1次、输血结束时、输血结束后4小时对患者一般情况、脉搏、血压、呼吸频率、体温、液体出入量等进行监测，并需记录输注血液制剂种类和数量。倘若怀疑输血不良反应与相关性疾病，需及时处理并详细记录。记录结果随病历永久保存备查。输血完毕，护士填写中国石油中心医院临床输血过程记录单，并入病历，作为医生书写输血病历的依据。有输血反应的填写输血不良反应回报单返回输血科。,河南大学第一附属医院,17,输血袋回收,输血袋回收（1）输血过程中未发生明确的输血反应的，输血完毕后一次性输血耗材及血袋折叠好装入双层黄色垃圾袋，室温保存于使用科室24小时。24小时后按医疗废物管理条例的规定与其他医疗垃圾一同进行处理，临床科室填写保存销毁记录表，见附件。（2）输血过程中发生明确输血反应的将血袋连同一次性输血耗材折叠好装入双层黄色垃圾袋立即送至输血科保存于2-6用于输血反应的调查。输血反应调查后按医疗废物管理条例的规定与其他医疗垃圾一同进行处理，输血科填写保存销毁记录表，见附件。（3）要求血袋保存处理的记录与输血科发血记录数量一致，做到100%登记。（4）护理部根据输血科发血记录不定期对血袋处理记录进行检查。,18,输血反应的处理,识别有标准抢救有规范调查有流程学习有提高预防有措施,19,溶血性或细菌污染性输血反应SHOT,临床输血技术规范第三十四条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；,20,溶血性或细菌污染性输血反应SHOT,4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。第三十五条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。,21,输血后评价,实验室指标临床症状的改善,22,输血后评价,1、红细胞制剂输注的诊疗判断：输注红细胞制剂的唯一目的是改善血液携氧能力，缺氧症状的改善是效果评价的最好标准。通常用的实验室指标为适合血容量情况下的血红蛋白（Hb）浓度和红细胞计数的变化。一般情况下，成年患者输注2单位（200ml）红细胞制品约升高Hb10g/L。由于每袋全血制品的实际Hb含量存在偏差，以及患者个体情况差异等因素影响，输血后患者Hb实际能升高水平难以估计，上述数据仅供参考。2、输注粒细胞的效果评估标准是（感染是否控制，体温是否下降）。,23,输血后评价,3、输注血小板的疗效判断（1）治疗性血小板输注的疗效判断：观察临床出血症状是否得到改善，及血小板计数升高程度。（2）预防性血小板输注的疗效判断：由于患者无明显出血表现，因此主要观察输注后血小板计数升高的情况，测定输注后1小时和24小时后的血小板计数都十分重要。（3）血小板输注无效：是指患者连续两次输注足量血小板后，处于血小板治疗不应性状态，及患者循环血液中血小板未见有效提高，临床出血表现未见明显改善。患者可能存在血小板同种抗体、自身抗体及其他破坏血小板的病理性因素。（4）血小板计数增加校正指数（CCI）：通常认为，输注1小时后的CCI7500或输注24小时后的CCI4500，应考虑血小板输注无效。计算公式：CCI=PI(109/L)S（m2）1000N（1011）式中：PI=输注后的血小板计数（109/L）输注前的血小板计数(109/L)；N为输入血小板绝对数量（1011），S为患者体表面积（m2），一般成人1.73；1000为调节系数。按一个治疗量计算最多升高50*109/L，若24小时复查升高数低于7*109/L认为输注无效。,24,输血后评价,4.输注冰冻血浆的效果评估输注冰冻血浆的目的主要是改善凝血功能，出血症状的改善是效果评价的最好标准。（1）疗效判断主要是临床观察凝血因子缺乏患者出血表现的改善情况。如果止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的许可范围内，可加大血浆输注量，否则应及时改用凝血因子浓缩品。相关出凝血试验的监测指标（凝血四项、血栓弹力图）具有重要参考价值。（2）输注的普通冰冻血浆中因凝血因子和活性较差，不适于甲型血友病患者。,25,输血后评价,5.冷沉淀输注的效果评估输注冷沉淀的目的主要是改善凝血功能，出血症状的改善是效果评价的最好标准。冷沉淀主要用于因子、vW因子、纤维蛋白原或纤维结合蛋白缺乏或减少而引起出血的患者。判断疗效主要依靠观察患者的症状是否得到改善，相关出凝血试验的监测指标（凝血四项、血栓弹力图）具有重要参考价值。,26,无效输注（血小板）,患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；CCI(校正血小板计数增加值)未能达标等。通常认为，输注1小时后的CCI7500或输注24小时后的CCI4500，应考虑血小板输注无效。措施：1、积极治疗原发病2、停用可疑药物3、输注ABO同型的非库存血小板4、血小板交叉配型5、使用去白细胞血小板6、血浆置换7、免疫抑制剂8.自身血小板冰冻保存,27,无效输注（红细胞）,输注红细胞后24小时应该复查患者Hb值并计算血红蛋白增加值，以评估红细胞输注的疗效。一般情况下，成年患者输注2单位（200ml）红细胞制品约升高Hb10g/L。措施1、多次输血病人或自身免疫性贫血者：应选择洗涤红细胞或去除白细胞的红细胞2、活动性出血灶：控制出血灶3、贫血病因未除：加强病因治疗,28,急诊抢救用血流程,临床输血技术规范第十五条输血科（血库）要逐