阿片类镇痛药PPT课件.ppt

镇痛药,1,基本概念,疼痛机体的一种保护性反应，常伴有不愉快的情绪反应分类:慢痛/钝痛快痛/锐痛体表痛、内脏痛、牵涉痛药物：麻醉性镇痛药解热镇痛抗炎药麻醉药,2,3,4,阿片与阿片样肽,阿片（opium）是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有生物碱20余种。从化学结构上分：菲类：吗啡、可待因镇痛、镇咳异喹啉类：罂粟碱松弛平滑肌，扩血管从阿片类药物按来源分：天然阿片碱：吗啡、可待因人工合成镇痛药：哌替啶、美沙酮,5,阿片受体,人们发现脑内含有天然镇痛物质：脑啡肽、强啡肽和内啡肽等，统称作内源性阿片样肽。,阿片受体作用比较,受体镇痛呼吸抑制精神情绪瞳孔缩小欣快,镇静,成瘾欣快,镇静,成瘾镇静欣快,6,受体激动剂与拮抗剂,1、激动剂吗啡受体脑啡肽受体内啡肽受体强啡肽受体2、拮抗剂纳洛酮，拮抗以上三种受体,7,生物碱类镇痛药：吗啡，可待因,人工合成镇痛药：哌替啶，美沙酮等,知识点,麻醉性镇痛药,其他：曲马朵，布桂嗪等,阿片受体阻断剂：纳洛酮，纳曲酮等,9,阿片生物碱,1、口服易吸收，首关消除，生物利用度低2、30与血浆蛋白结合，少量进入中枢3、部分在肝脏与葡萄糖醛酸结合形成吗啡6单葡萄糖醛酸甙活性加强，T1/2延长4、代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘,吗啡Morphine,10,药理作用吗啡,1、对中枢神经系统的作用镇痛、镇静、欣快镇痛作用强大，范围广对慢性钝痛的效力强于间断性锐痛；不影响意识；有明显的镇静和欣快感，消除焦虑、紧张等情绪，对疼痛的耐受力；易诱导入睡，且易唤醒。,11,痛觉刺激传入神经纤维释放介质传入中枢,吗啡作用机制,吗啡：激动阿片受体,P物质,激动阿片受体,脑啡肽作用于传入神经的突触前膜减少介质的释放,疼痛,12,呼吸抑制：作用于脑干呼吸调节中枢，使呼吸频率减慢，潮气降低,使中枢对CO2反应性降低。是急性中毒致死的主要原因镇咳：抑制延脑咳嗽中枢，作用于延脑的孤束核的阿片受体其它中枢作用：缩瞳：作用于中脑前盖核的阿片R，兴奋动眼神经缩瞳核兴奋延脑的催吐化学感受区，引起恶心呕吐,13,2、心血管系统1)扩张外周血管体位性低血压促进组胺释放作用于孤束核受体使外周交感张力2)脑血管扩张脑压CO2潴留继发引起。颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用,14,3、兴奋平滑肌胃肠道：止泻和致便秘提高胃肠平滑肌张力蠕动减慢，肠内容物停留时间抑制消化液分泌食物消化慢抑制中枢便意迟钝便秘胆囊平滑肌、括约肌收缩，胆内压诱发胆绞痛输尿管收缩诱发肾绞痛膀胱括约肌张力尿潴留支气管平滑肌收缩诱发哮喘对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用延长产程,15,临床应用吗啡,1、镇痛急性锐痛心梗引起的心绞痛内脏绞痛解痉药2、心源性哮喘左心衰急性肺水肿肺换气功能CO2潴留呼吸困难配合吸氧和强心、利尿、扩管等3、止泻4、复合麻醉,吗啡：抑制呼吸中枢呼吸中枢对CO2的敏感性症状缓解外周血管扩张外周阻力回心血量心脏功能镇静消除不安故可用于治疗心源性哮喘耗氧量吗啡：支气管平滑肌收缩诱发哮喘,吗啡为何能够用于治疗心源性哮喘，而禁用于支气管哮喘？,支气管哮喘为：机体由于外在或内在的过敏原或非过敏原等因素，通过神经体液而导致气道可逆性的痉挛,心源性哮喘为：左心衰急性肺水肿肺换气功能CO2潴留呼吸困难,17,不良反应吗啡,1.一般不良反应：治疗剂量眩晕、恶心呕吐，尿潴留、便秘等。2.耐受性和依赖性2-3w药物耐受性：交叉耐药性药物依赖性：身体依赖性戒断症状精神依赖性成瘾3.过量致急性中毒呼吸减慢（23/次），瞳孔小如针尖状，昏迷，BP下降，呼吸抑制死亡。对抗剂纳洛酮中枢兴奋药：尼可刹米,18,禁忌证通过胎盘、乳汁影响胎儿、哺乳儿，对抗催产素作用。禁用于支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑外伤、肝功能严重低下者。,19,可待因(甲基吗啡)codeine,特点：1可待因在阿片中含量为5，在体内脱甲基后转变为吗啡2镇痛，脱甲基后转变为吗啡，但镇痛作用比吗啡弱比解热镇痛药强，临床用于中等程度的疼痛的止痛（吗啡的1/12-1/10）3强大的中枢性镇咳作用，用于干咳。因抑制支气管腺体分泌，不宜用于多痰粘稠的患者(吗啡的1/4)4限制性应用的麻醉药品,20,人工合成镇痛药,哌替啶(度冷丁)特点：主要激动阿片受体。具有类似吗啡的各种中枢作用但均较吗啡弱，作用时间比吗啡短。成瘾性比吗啡轻。,【药理作用】1中枢神经系统：镇痛，镇静，抑制呼吸2心血管系统：直立性低血压，颅内压升高3平滑肌：不引起便秘和尿潴留，对子宫平滑肌无明显抑制作用，大剂量课引起支气管平滑肌收缩,【临床应用】1镇痛：代替吗啡用于创伤、烧伤、手术和晚期癌症等各种疼痛和解痉药合用，治疗内脏绞痛用于分娩止痛（产前四小时内禁用呼吸抑制）2心源性哮喘3麻醉前给药4人工冬眠,不良反应：1副作用2耐受性和依赖性3急性中毒,24,芬太尼Fentanyl,镇痛作用较强，起效快，维持时间短，副作用小其效价强度约为吗啡的80倍也引起呼吸抑制、明显欣快和成瘾性临床可用于各种原因引起的剧痛和手术的镇静镇痛与氟哌利多合用产生神经松弛镇痛效果,25,美沙酮Methadone,临床可用于各种剧痛，镇痛效价强度与吗啡相当，有镇咳、呼吸抑制作用。欣快作用不如吗啡，本药的成瘾性产生较慢，程度较轻。亦用于吗啡和海洛因的脱毒治疗。,26,喷他佐辛Pentazocine,苯丙吗啡烷类衍生物，为受体激动药和受体弱拮抗药和部分激动剂。镇痛的效价强度为吗啡的1/3，呼吸抑制的效价强度为吗啡的1/2，且抑制作用不随剂量增加而增强。本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本药有催瘾作用。临床用于各种慢性疼痛患者，为非限制性镇痛药。对心血管的作用和吗啡不同：大剂量心率加快，血压升高,其他镇痛药：曲马多、罗通定、布桂嗪成瘾吗啡杜冷丁，镇痛镇静抑呼吸镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品,28,阿片受体阻断药,纳洛酮naloxone，纳曲酮naltrexone竞争性拮抗吗啡对中枢各种亚型阿片受体激动作用。应用：用于阿片类及其它镇痛药的急性中毒naltrexone用于阿片成瘾维持治疗,29,镇痛药物的选择,脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药，炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，剧痛,锐痛强镇痛药,麻醉性镇痛药抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛麦角胺治疗偏头痛,30,WHO镇痛治疗指南强调，医师应遵循口服、按时、按三阶梯这3个原则给患者用药。,第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因(可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚),第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针,nonopioid,opioid,formildtomoderatepain,opioid,formoderatetoseverepain,1,3,2,31,Aspirin和Morphine镇痛方面比较,de,32,33,阿片成瘾治疗,(一)冷火鸡疗法(二)药物疗法第一步：脱毒治疗阿片受体激动药美沙酮，非阿片类受体激动药第二步：康复治疗美沙酮等长期维持给药阿片受体拮抗剂纳洛酮,thanksforyourattention,冷火鸡疗法（Cold-TurkeyWithdrawal）又称“自然戒断法”和干戒断法。就是硬性停掉毒品，任其戒断症状自然发展，戒断症状出现时，汗毛竖起，浑身鸡皮疙瘩，状如火鸡皮，故该戒断法有”冷火鸡疗法“之称。这是一种古老的戒断的方法，戒毒者要有坚强的毅力忍受戒断症状的折磨。主张用此法的人认为，让戒毒者充分地体会毒瘾煎熬，好下决心彻底摆脱毒品。故此法是曾应用数十年的传统戒毒手段。被过滤广告实践结果表明，该方法对于吸毒时间不长、用量不大、毒瘾不严重者和有坚强毅力自愿戒毒者是可以的，而对严重毒瘾者并不适用。该方法对戒断者来说，过于残酷，戒毒者要地狱般地煎熬三四天，戒断症状基本消失要7-10天，迁延戒断症状甚至