PBL第二幕PPT课件.ppt

,神外三PBL案例汇报,重症26组,1,.,2019/12/17,王瑞欣山东邹平26组组长,王瑞欣,2,.,2019/12/17,小组简介,“燕尾英雄”,队名,口号,规则,分工,巾帼英雄戎装红颜骄阳无惧奋勇向前,主持人：王瑞欣PPT制作：王瑞欣材料分析：26组全体成员审核:26组全体成员,1.语速2.态度3.准备4.声音,3,.,2019/12/17,第二幕,李大爷病情危重，随即被急诊科护士送往神经外科监护室继续治疗。入科时查体：老年男性，昏迷状，GCS评分6分，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm,，右侧瞳孔直径2mm,对光反应均消失。劲抗三指，四肢肌力查体不合作，肌张力不高，双侧巴氏征阳性，左侧显著。医生向家属讲解病情，建议行手术治疗,家属经过反复商议后决定手术并签字。护士积极术前准备，急症在全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术，术中置入脑室引流管血肿腔引流管及硬膜外引流管各一根，均引流通畅。置入颅内压探头一根，首次颅内压为15mmHg.术后遵医嘱吸氧心电监护抗癫痫降压抗生素及脱水药物治疗。,4,.,2019/12/17,邵文华山东滕州26组成员,邵文华,5,.,2019/12/17,案例,李大爷病情危重，随即被急诊科护士送往神经外科监护室继续治疗。入科时查体:老年男性，昏迷状，GCS6分，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径2mm，对光反应均消失。,假设:通过GCS评分可以有效判定昏迷程度,分析,议题:GCS评分内容,总分15分，分值越高意识状态越好，14以上正常，7分以下昏迷，昏迷程度越重分数越低，3分多提示脑死亡或预后极差轻度昏迷:13到14分中度昏迷:9到12分重度昏迷:3到8分,6,.,2019/12/17,案例,李大爷病情危重，随即被急诊科护士送往神经外科监护室继续治疗。入科时查体:老年男性，昏迷状，GCS6分，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径2mm，对光反应均消失。,假设：瞳孔不等大对光反应消失提示颅内压增高出现脑疝,分析,议题:如何治疗脑疝,护理措施:1.积极抢救并予以大量脱水剂如甘露醇快速静滴以降低颅内压2.快速供氧3.立即手术去除病因清除颅内血肿。,7,.,2019/12/17,案例,李大爷病情危重，随即被急诊科护士送往神经外科监护室继续治疗。入科时查体:老年男性，昏迷状，GCS6分，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径2mm，对光反应均消失。,假设：瞳孔不等大对光反应消失提示颅内压增高出现脑疝,分析,议题:瞳孔评估,1.双侧瞳孔缩小：常见于有机磷、苯巴比妥钠、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；2.单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。动眼神经受压，但时间短暂，不易被发现，继之患侧瞳孔散大，对光反应退钝或消失。3.双侧瞳孔散大固定：多见于脑疝晚期，临终前征兆4.双侧瞳孔极度缩小似针尖样：见于桥脑出血。5.双側瞳孔不等大，时大时小，左右交替，形状不规则，提示脑干病变。,8,.,2019/12/17,案例,李大爷病情危重，随即被急诊科护士送往神经外科监护室继续治疗。入科时查体:老年男性，昏迷状，GCS6分，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径2mm，对光反应均消失。,假设：瞳孔不等大,分析,议题：瞳孔的大小一般为25毫米，平均4毫米左右。新生儿瞳孔很小，生后3周才开始扩大，青年人比中年人大，20-50岁的人，在阳光下瞳孔2-3毫米，到老年又再缩小。远视眼瞳孔较小，近视眼瞳孔较大；白种人较黄种人略大；双眼向前注视时双瞳孔均等或相差小于1毫米，两眼用力向侧偏斜时，外转眼瞳孔稍大于內转眼瞳孔，睡熟或明亮光线时瞳孔缩小，黑暗处瞳孔较大；视近物时瞳孔缩小，视远物时较大。瞳孔缩小或散大极限为15和8米，两眼差小于025毫米。,9,.,2019/12/17,王丹萍山东潍坊26组成员,王丹萍,10,.,2019/12/17,案例,劲抗三指，四肢肌力查体不合作，肌张力不高，双侧巴氏征阳性，左侧显著。,【假设】出现脑膜刺激征【学习议题】脑膜刺激征表现,分析,【处置】脑膜刺激征的阳性表现包括颈强直、克尼格征(Kernig征)阳性、布鲁氏征(Brudzinski征)阳性三大主征。1.颈强直患者仰卧，检查者以一手托住患者颈部，另一手置于胸前做屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。2.Kernig征患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。3.Brudzinski征患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,11,.,2019/12/17,案例,劲抗三指，四肢肌力查体不合作，肌张力不高，双侧巴氏征阳性，左侧显著。,【假设】肌力下降肌张力低下【学习议题】肌力分级肌张力,分析,肌力分级:0级完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面移动，但不能抵抗自身重力，即无力抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能做抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力,肌张力:肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要出没肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。肌张力低下可见于下运动神经元疾病，脑卒中早期、急性脊髓损伤的休克早期等；肌张力增高表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。,12,.,2019/12/17,案例,劲抗三指，四肢肌力查体不合作，肌张力不高，双侧巴氏征阳性，左侧显著。,【假设】巴氏征阳性【学习议题】巴氏征检查方法【处置】Babinski征患者仰卧，用竹棉签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近足跟部并转向内侧，阳性反应为拇指背伸，余趾呈扇形展开。阳性体征提示锥体束受损，见于脑出血、脑肿瘤。,分析,13,.,2019/12/17,邢秀洁山东滨州26组成员,邢秀洁,14,.,2019/12/17,案例,医生向家属讲解病情，建议行手术治疗,家属经过反复商议后决定手术并签字。护士积极术前准备，急症在全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术，术中置入脑室引流管血肿腔引流管及硬膜外引流管各一根，均引流通畅。,议题：基底节区脑出血的手术适应症与禁忌症,分析,处置1.手术适应证:脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等;小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者;重症脑室出血导致梗阻性脑积水;脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。2.手术禁忌症:脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。,15,.,2019/12/17,案例,医生向家属讲解病情，建议行手术治疗,家属经过反复商议后决定手术并签字。护士积极术前准备，急症在全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术，术中置入脑室引流管血肿腔引流管及硬膜外引流管各一根，均引流通畅。,议题：术后并发症及其护理,分析,处置1.脑脊液漏:注意观察切口敷料及引流情况。一旦发现有脑脊液漏，及时通知医师妥善处理。病人取半卧位、抬高头部以减少漏液;为防止颅内感染，使用无菌绷带包扎头部，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无浸湿，并在敷料.上标记浸湿范围，以估计脑脊液漏出量。2.颅内压增高、脑疝:术后均有脑水肿反应，应适当控制输液量和输液速度;遵医嘱按时使用脱水剂和激素;维持水、电解质的平衡;观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况:监测颅内压变化;及时处理咳嗽、便秘、躁动等使颅内压升高的因素，避免诱发脑疝。,3.颅内再出血:是术后最危险的并发症，多发生在术后2448小时。（1)原因:主要是术中止血不彻底或电凝止血痂脱落;此外，病人呼吸道不通畅、二氧化碳潴留、躁动不安、用力挣扎等引起颅内压骤然增高也可造成术后出血。（2)表现:病人往往先有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷。护理:术后应严密观察，避免颅内压增高的因素。且发现病人有颅内出血征象。时报告医师，并做好再次手术止血的准备。4.感染:常见的感染有切口感染、肺部感染及脑膜脑炎。严重的切口感染可波及骨膜，甚至发生颅骨骨髓炎和脑膜脑炎。护理:重在预防，如严格无菌操作、加强营养及基础护理。,16,.,2019/12/17,案例,医生向家属讲解病情，建议行手术治疗,家属经过反复商议后决定手术并签字。护士积极术前准备，急症在全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头植入术，术中置入脑室引流管血肿腔引流管及硬膜外引流管各一根，均引流通畅。,议题：引流管的护理,分析,处置：1.妥善固定引流管，使引流管开口高于侧脑室平面10一15cm以维持正常的颅内压。需要搬动患者时，应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流颅内引起感染。2.控制引流速度和量，以减慢流速，每日引流量以不超过500ml为宜，待颅内压力平衡后再放低引流瓶(袋)。正常脑脊液每日分泌400500ml,颅内感染患者脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以免水、电解质失衡。,3.保持引流通畅，注意观察引流管是否通畅:若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随患者呼吸、脉搏上下波动，表明引流通畅:若引流管无脑脊液流出，应查明原因。可能的原因有：（1）内压低于120150mmH2O,证实的方法是将引流袋降低后有无脑脊液流出（2）引流管放人脑过深过长，在脑室内盘曲成角，可请医师对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定;（3)管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁;(4)若怀疑引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注人生理盐水冲洗,4.观察并记录脑脊液的颜色、量及性状，每天准确记录引流液的颜色、性质及引流量。正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后12天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。若脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有寒杯物，提示有颅内感染。5.严格遵守无菌操作原则每天更换引流瓶(袋)时，应先夹闭引流管以免管内全和脑脊液逆流人脑室。注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。,17,.,2019/12/17,刘欣欣山东泰安26组成员,刘欣欣,18,.,2019/12/17,案例,置入颅内压探头一根，首次颅内压为15mmHg。术后遵医嘱吸氧心电监护抗癫痫降压抗生素及脱水药物治疗。,【假设】患者发生颅内压增高现象【学习议题】颅内压增高的病因【处置】1.颅腔内容物的体积或量增大脑组织体积增大脑脊液增多脑血流量增加2.颅内空间或颅腔体积缩小颅内占位性病变先天畸形,分析,19,.,2019/12/17,案例,置入颅内压探头一根，首次颅内压为15mmHg。术后遵医嘱吸氧心电监护抗癫痫降压抗生素及脱水药物治疗。,【假设】非手术治疗对于降