张华急性胸痛的处理PPT课件.ppt

急性胸痛的处理,急诊科张华,华夏第一人民医院,华夏第一人民医院THESIXTHPEOPLESHOSPITALOFHUAXIA,急性胸痛是急诊内科的高发疾病，从病因上来说，在急诊门诊有50%患者为心血管疾病，包括急性心肌梗死（心梗）、不稳定心绞痛、肺栓塞以及心力衰竭等。门诊也会出现稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变以及精神疾病等。另外，其他疾病还包括自发性气胸、大叶性肺炎、带状孢疹、胸膜炎、急性心包炎以及胃食管返流性疾病,华夏第一人民医院,胸痛原因胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，以急性胸痛、胸部不适为主，因此早期识别胸痛，找出病因，具有重要意义,胸痛的诊断思路常规包括病史、体检、辅助检查（心电图、胸片、CT等）以及危险性评估等。,华夏第一人民医院,华夏第一人民医院,胸痛问诊要点包括以下几点,1、疼痛部位、放射痛？2、疼痛性质；3、诱发疼痛的因素；4、疼痛时限；5、疼痛缓解因素；6、疼痛伴随症状。,华夏第一人民医院,华夏第一人民医院,急性致命性胸痛,华夏第一人民医院,发病年龄根据临床经验，青少年发病多见于流行性胸痛，心肌炎。青壮年发病则多见于胸膜炎，肺炎，自发性气胸，心肌炎等。中老年发病更多见于冠心病，肺癌，主动脉夹层，胸膜间皮瘤等。疼痛的性质接诊胸痛患者，判断是持续性痛、阵发性发作性疼痛、刀割样、针刺样剧痛、胀痛、闷痛、酸痛还是压榨样疼痛都非常的重要。疼痛发生的部位疼痛的发生部位是心前区疼痛，可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤。胸骨后疼痛可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、丛隔疾病等。一侧的胸痛可能是肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿。后背痛可能是脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎。放射痛可能是心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤。,华夏第一人民医院,发病缓急胸痛骤然起病常常可能是夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病见于急性心梗、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌等。疼痛的时限瞬间或15秒之内见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2分至10分见于心绞痛；10分至半个小时见于不稳定心绞痛；半个小时或持续数小时见于急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等。伴随症状的评估胸痛伴苍白，大汗，血压下降或休克见于急性心梗、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或非栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞，支气管肺癌。胸痛伴发热见于肺炎，胸膜炎，心包炎。胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如急性心梗、非栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿。胸痛伴吞咽困难见于食道疾病。胸痛伴叹气，焦虑或抑郁见于功能性胸痛。,华夏第一人民医院,体格检查要点包括生命体征，皮肤、颈部、胸廓、肺部、心脏、腹部以及下肢等。此外还需要必要的辅助检查包括血常规、大便潜血、心肌酶学、心电图、X-ray、肌钙蛋白、腹部B超、心脏超声、主动脉螺旋CT、动脉血气、冠脉造影等。心电图对鉴别胸痛有着极其重要的作用心电图对心律失常，冠心病，心肌梗塞，心包炎，肺梗塞分别有特异性的表现。另外，X线检查（常规，CT，MR）可以看到肺部炎症，肺梗塞，急性气胸，肺及胸膜肿瘤，大动脉夹层和心影大小及心脏搏动等情况。此外，化验检查包括血，尿，便常规；CK，CK-MB，TnT以及其他血气分析，电解质，血糖，肝肾功能等也是必要的,华夏第一人民医院,心电图,CK，CK-MB，TnT以及其他血气分析，电解质，血糖，肝肾功能,放射检查,三维超声及彩色多普勒,华夏第一人民医院,急性胸痛的处理原则首先要快速排除最危险、最紧急的疾病。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。对于不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。急诊常见的高危胸痛包括高危心源性胸痛和高危非心源性胸痛。高危心源性胸痛有急性冠脉综合征。高危非心源性胸痛包括主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸和食道破裂等。心血管疾病所致胸痛特点多有高血压，心脏病史。疼痛部位多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，并可向左肩放射，常常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或终止。血压常有改变。心脏听诊可发现心音，心率和心律异常改变，部分病人可闻及心脏杂音，心电图多有异常。,华夏第一人民医院,ACS的急诊处理流程所有医院和医疗救急系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间小于10分钟。首次医疗接触到实施再灌注的时间，溶栓小于30分钟，直接PCI小于90分钟，如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则小于60分钟。,确立STEMI诊断的主要依据,1梗死性心绞痛的特点：程度重，时间20min，含服硝酸甘油、消心痛或速效救心丸后未缓解；2ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心电图ST-T动态演变：T波增宽、增高、高耸ST-T融合抬高ST-T单相上斜型、弓背向上曲线型抬高病理性Q波形成，T波由直立开始倒置并逐渐加深ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波持续存在ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留病理性Q波；3心肌坏死标志物水平升高：CK-MB、cTnI/T超过正常上限2倍。4值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单相曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像型改变；另外，STEMI发病2h内心肌坏死标志物水平可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断。需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。,华夏第一人民医院,STEMI鉴别诊断（一）,STEMI需重点与主动脉夹层、急性肺栓塞引起的胸痛及心绞痛和早期复极综合征等相鉴别。一：主动脉夹层常有高血压病史；用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛，常与体位变化相关；夹层远段的脉搏搏动减弱或消失，四肢血压分布异常；通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变；主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。二：急性肺栓塞常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史；突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、严重者有低氧血症、低碳酸血症；常伴有低血压、心动过速、P2A2、呼吸音粗、通常无啰音；“两快一低”：呼吸频率加快（大多20次/min）、心率加快（100次/min）、血压降低；D-二聚体水平进行性升高，多次测定可资鉴别；无明显的心肌酶水平升高，可有心电图ST-T变化，但缺乏STEMI的ST-T特征性动态演变；肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。,华夏第一人民医院,STEMI鉴别诊断（二）,心绞痛主要在于疼痛持续时间、疼痛剧烈程度和治疗效果的不同。STEMI是更严重、更长时间（20min）、更不能缓解的心绞痛，即梗死性心绞痛，大面积重症心梗可有严重心律失常、心力衰竭、晕厥、休克表现甚至猝死。早期复极综合征一般无胸痛症状；心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高，但无ST-T动态演变。既往心电图和继后连续心电图比较无变化可资鉴别。,华夏第一人民医院,STEMI的急诊处理,阵痛（持续性胸痛）使用吗啡1/3到1/2支皮下注射，15分钟后可重复。扩血管使用硝酸甘油10mg静滴，除外血压小于90/60mmHg或右心梗。抗凝则使用肝素或低分子肝素。抗血小板服用阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服。尽快转运至可行PCI的医院90分钟内。如果不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓。尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。,华夏第一人民医院,华夏第一人民医院,ST段抬高型心肌梗死急救流程,呼叫急救中心，绝对卧床,急救人员到达现场，接诊人员10分钟内完成心电图检查,确诊STEMI且发病时间小于12H,PCI医院,PCI,非PCI医院,评估，120MIN内转送PCI医院,静脉溶栓,评估静脉溶栓成功,3-14小时内转院行冠状动脉造影,尽早转运至PCI医院,挽救性PCI,是,否,否,是,不能明确诊断ACS的患者需进一步排除其他高危胸痛，比如主动脉夹层，腓栓塞等。,主动脉夹层患者，往往有高血压病史，突发胸背及上腹部撕裂样疼痛，疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低。短期内出现主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰竭。突发胸痛伴神经系统障碍，急性肾衰或急性心包填塞等。双侧血压不对称，胸片显示主动脉增宽或外形不规则。D-Dimer升高，确诊有赖于主动脉CTA，MRI或造影检查。,华夏第一人民医院,主动脉夹层急诊处理,华夏第一人民医院,华夏第一人民医院,肺栓塞症状突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咳血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；往往有高凝倾向。在体征方面，血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。可结合胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，约有26%的病人ECG出现SIQIITIII，血气分析PaO2降低，选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。可进行溶栓，抗凝，扩容等。经上述检查，仍未发现明确病因，症状仍然怀疑为ACS，需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期，连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力血异常，请按UA/NSTEMI流程处理。如果患者就诊后间隔6h或胸痛6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心梗或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验或者冠脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天，胸痛复发重新评估。,华夏第一人民医院,急诊胸痛处理流程图,胸痛,病史，体征，ECG,生命体征不稳定,生命体征平稳,迅速进入相应急救程序,病因分析,病史，体征，辅助检查,心源性心绞痛,非心源性心绞痛,针对病因处理,问：在急诊时如何快速识别、筛选高危的胸痛患者？有没有什么诀窍？,答：如果对于急诊的时候，这种病人就来得非常急了，其实心电图还是一个首选，优势就是快，抽血还要等结果，做CT、做拍片也是。心血管疾病在急诊里面50%都是心血管胸痛，以心血管疾病来就诊的患者，因此病人一来，心电图其实是很重要的一个检查项目，如果有经验的话很快就可以识别出来，特别你第一个心电图没问题，好像变化不大，再隔10分钟，你不要等得太久，半小时一小时，等10分钟，如果真的怀疑心梗的病人，会有一个动态的变化，这一点是鉴别诊断非常重要。,华夏第一人民医院,问：急性胸痛患者怀疑是ACS,但首次检查心肌标志物不高！能否按ACS处理呢,答：如果这种急性胸痛高度怀疑的话还是要按常规处理，不能等那个心肌酶，特别是抬高心梗或者是压得很低的心电图，如果抬得很高，几分钟或者10分钟再加上心电图有变化，抬得更高是很容易确诊，心电图就可以确诊了，就是说有动态变化，刚来的时候，病人的起病很早，肌钙蛋白可以不高，这个时候我们就按这个流程进行冠脉的处理了。,华夏第一人民医院,问：胸疼急性发作的时候无法进行辅助检查怎么办。,答：这个在临床上也是比较常见的，如果痛得很