主动脉夹层PPT课件.ppt

主动脉夹层,1,2,夹层到底有多凶险,发病48小时内死亡率达50%，每拖延一小时死亡率增加1%，而两周内死亡率达65%75%。90%活不过一个月，能活过一年以上的，几乎没有。以前国外手术死亡率是20%，12个字总结手术情况“披星戴月、血流成河、人财两空”，我国孙立忠教授发明孙氏手术后将死亡率控制在4%以内,3,定义,由于主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿，既往称为主动脉夹层动脉瘤。,4,5,病因,先决条件：主动脉中层退行性变、囊性坏死，弹性丧失,6,常见病因有：）50-80%为高血压病人，常于40岁以后发病，多发生于远端；而且男性夹层患者有个体型特点，如下,7,女性夹层患者体型如下,8,）结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，如马方综合征（近端夹层）及Ehlers-Danlos综合征；,9,病因,）某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二叶式主动脉瓣、主动脉发育不全等；）炎症：如梅毒性主动脉炎、巨细胞性主动脉炎、肉芽肿性血管炎等；）胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等。,10,分型,DeBakey分型：Stanford分型,I型、II型叫心血管外科会诊处理，这两种类型更加凶险III型叫血管甲状腺外科会诊处理,11,型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见；,12,型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者；,13,型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。,14,临床表现,疼痛：见于的夹层患者。特点有）突发，一开始即达高峰；）剧烈，病人辗转不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛；）持续：可持续数小时；）移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动，比如脖子、胸背、腰部；）伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。,15,临床表现,休克及血压变化：）一般急诊的患者都是高血压，有情况出现血压低）约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞、累及主动脉瓣导致关闭不全进展为心衰、累及冠脉导致AMI）夹层累及头臂动脉可引起假性低血压；,16,临床表现,）神经系统：晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞所致；脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统局部症状，如脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征、缺血性周围神经病、缺血性下肢轻瘫等。,17,临床表现,）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克。）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等。,18,实验室检查,RBC及Hb可降低（假腔过大）；蛋白尿、管型及红细胞，肾功能改变；乳酸脱氢酶及胆红素可增高（溶血）；尿淀粉酶可增高（胰头出血时）；心肌酶谱可增高（冠状动脉受累）,19,特殊检查,EKG：动态，注意累及心包和冠脉胸片：主动脉阴影进行性增宽，“钙征”UCG：升主动脉扩张42mm，壁分裂成二层，可见真假二腔及撕裂的内膜CT及MRI：血管造影：注意多投照位造影,20,21,22,23,鉴别诊断,急性心肌梗死：1）疼痛的发生不如夹层突然，逐渐加重，疼痛部位较固定；2）心电图的动态变化；3）心肌酶谱的动态变化；4）胸片无主动脉阴影的进行性增宽；5）CT、冠脉+主动脉造影可明确诊断。,24,鉴别诊断,急性肺栓塞：1）有手术后、产后长期卧床史或骨折史；2）呼吸急促，血氧饱和度降低；3）咳嗽、咯血；4）D-二聚体阳性；5）肺部核素通气灌注扫描；6）肺动脉造影,25,鉴别诊断,急腹症：1）急腹症（如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、溃疡病或肠梗阻等）一般腹部压痛和反跳痛比较明显，无血管阻塞体征；2）CT和主动脉造影可以鉴别。,26,鉴别诊断,其他鉴别诊断：其他尚须与非主动脉夹层引起的主动脉瓣关闭不全（如主动脉瓣穿孔、主动脉窦瘤破裂）鉴别，与脑血管意外及急性心包炎、纵隔肿瘤等鉴别，一般较易。,27,治疗,一般治疗：生命体征监测，镇静，镇痛，绝对卧床休息，通便；降压治疗：必须控制好血压降低心肌收缩力及收缩速度（dv/dt）；血压必须控制在100-120/60-70mmHg,心率控制在60-70次/min,28,没有降不下来的血压,1、硝普钠（最佳选择）50mg硝普钠+50ml盐水，5ml开始给予2、硝酸甘油0.3体重kg+50ml盐水，5ml开始，3、乌拉地尔（亚宁定）10-25mg静脉注射，如果血压不下降，再给予10-25mg然后100mg乌拉地尔配成50ml静脉泵，泵入1-5ml/h开始4、尼卡地平（佩尔）纯的液体直接给予2-10ug/kgmin，最大剂量为30