ARB在肾脏病中的应用.ppt

arb在肾脏病中的应用:何时开始？何时暂停？何时重新启用？,梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科,arb在ckd治疗中具有显著的地位与作用,jnc7,2007esc/esh高血压指南,k/doqi慢性肾病高血压和降压药物指南,arb和acei对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用,该类药物应常规用于降压联合治疗中。,血管紧张素ii受体的生理效应,arb,at1,at2,调节细胞凋亡扩张血管抑制生长,血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加,=at1受体,=at2受体,入球动脉,出球动脉,以at2为主,以at1为主,arb延缓肾损害进展的机制,改善肾脏血流动力学降低血压，间接改善肾小球内的“三高”扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出扩入，直接降低肾小球内“三高”阻断ang的致肾小球硬化作用减少蛋白尿降低肾小球跨膜压力调节肾小球基底膜硫酸类肝素合成，降低对大分子的通透性减少足细胞vegf表达改善内环境和循环功能提高机体对胰岛素的敏感性改善心功能,arb在肾病治疗中，是否存在困惑呢？,arb在肾病应用中的问题,何时开始使用?,何时开始使用arb？,伴有血压升高（130/80mmhg）的ckd患者伴有蛋白尿的ckd患者，伴/不伴有高血压糖尿病肾病出现微量蛋白尿（acr30300mg/g）或大量蛋白尿（acr300mg/g）非糖尿病肾病：蛋白尿（acr200mg/g）降压目标尿蛋白1g/24h，bp125/75mmhg尿蛋白1g/24h，bp130/80mmhg,arb降低ckd危险体现于各种人群,各种蛋白尿基线水平,1,肾功能的各个阶段,2,各种血压基线水平,3,各种肾脏疾病,4,lozanojv,etal.nephroldialtransplant,2001;16:85-89.,前瞻性、开放、多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者（uae30300mg/24h）所有患者给予氯沙坦50-100mg/d,arb减少2型糖尿病微量白蛋白尿,多元回归分析显示在uae下降的相关因素中，仅4%能用收缩压及hba1c的改变来解释。,氯沙坦减少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外,renaal研究设计,多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究1513例2型糖尿病伴白蛋白尿(acr300mg/g)患者随机接受氯沙坦（50100mg/d）或安慰剂平均随访3.4年主要终点：血肌酐倍增、esrd或死亡次要终点：心血管原因的死亡和致残,brennerbm,etal.nengljmed2001;345:861,0,12,24,36,48,月,平均改变（%）,60,40,20,0,20,40,氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平,安慰剂(+ct)762632529390130氯沙坦(+ct)751661558438167,共降低35%p25%)upto54monthsafterstoppingacei/arb.datapresentschangesasmeanegfrinselectedpatientswithadvancedckd.,暂停acei/arb后对血压、尿蛋白的影响,ahmedak,etal.nephroldialtransplant,2009;10:1-6,ckd患者适时停用rasi有益,discontinuingraasinhibitorsinthelatestagesofprogressiverenaldisease，includingdn，mayhaveasalutaryeffectonrenalfunctionanddelaytheneedfordialysis,nephroldialtransplant.2010apr;25(4):1344-5,何时重新启用?,arb可改善高血压患者心脑血管预后,life研究在降压效果相似的情况下，氯沙坦与阿替洛尔相比，可使高血压伴左室肥厚的患者心血管事件发生率显著降低13%，卒中发生率降低25%。scope研究在老年高血压患者中，坎地沙坦显著减少非致死性卒中的发生。jikeiheart研究高血压合并冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，在常规治疗基础上加用缬沙坦，可增强降压效果，且卒中发生率较非arb常规治疗组显著降低40%。,manciag,etal.journalofhypertension,2007,25:17511762,氯沙坦有效降低原发性高血压颈动脉肥厚,内膜中层的变化(%),内膜中层厚度在第3年时自基线的变化,7.9%,1.7%,p0.05,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,阿替洛尔(n=22),氯沙坦(n=23),michaelho,etal.bloodpressure.2005;14:177183,氯沙坦有效逆转原发性高血压lvh,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,cornellproduct,sokolow-lyon,自基线的平均改变(%),p0.0001,dahlfbetallancet2002;359:995-1003.,10.2%,9.0%,15.3%,4.4%,p0.0001,lvh指标：cornellproduct:qrs(ravl+sv3)mmmssokolow-lyon:sv1+rv5orv6mm,氯沙坦在同等降压幅度下进一步降低脑卒中,氯沙坦,阿替洛尔,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,dahlfbetallancet2002;359:995-1003.,致死性和非致死性脑卒中,发生首次事件的患者比例(%),dahlfbetallancet2002;359:995-1003.,arb在ckd患者中是否也有心脑血管保护作用？,suganumae,etal.jamsocnephrol.2006;17:433441,单侧肾切除小鼠或对照小鼠接受氯沙坦或肼苯哒嗪治疗12周，评估主动脉粥样硬化性损伤*p0.05vs对照组p0.05vs单侧肾切除组p0.05vs单侧肾切除+氯沙坦组,对照组,单侧肾切除组,单侧肾切除+氯沙坦组,单侧肾切除+肼苯哒嗪组,损伤面积(m2103),*,*,氯沙坦的抗动脉粥样硬化作用,氯沙坦减少糖尿病肾病患者因心衰所致的首次住院,0,12,24,36,48,月,事件%,762,685,616,375,53,751,701,637,388,74,p(+传统治疗),l(+传统治疗),p=安慰剂l=氯沙坦,32%p=0.005,shahinfars,etal.expertopinpharmacother2006;7(5):623-630,氯沙坦在肾功能不全时仍可显著减少因心衰所致的首次住院,rumuzzig,etal.jamsocnephrol.2004;15:3117-3125,血清肌酐:1.6-2.0mg/dl,研究月数,血清肌酐:2.0-3.6mg/dl,研究月数,氯沙坦+常规治疗,安慰剂+常规治疗,心衰首入院发生率%,心衰首入院发生率%,氯沙坦有效抑制hd患者左心室肥厚,随机、双盲、对照研究入组患者分别随机接受氯沙坦（50mg/d）、氨氯地平（5mg/d）和依那普利（5mg/d）治疗6个月,终末期肾病患者接受氯沙坦治疗后，其左心室质量指数（lvmi）较接受依那普利及氨氯地平治疗者明显降低（p=0.0257）,shibasakiy,etal.nephron,2002;90:256261,氯沙坦有效抑制hd患者左心室肥厚,除lvmi外，患者的室间隔+左室前壁（ivs+pw）厚度、舒张末期容积指数（edvi）、下腔静脉弹性指数（ci）和左室射血分数（ef）均有不同程度地改善。,shibasakiy,etal.nephron,2002;90:256261,arb减少血透患者心血管事件,takahashia,etal.ndt,2006,21:25072512,80例维持血透患者，平均随访19.41.2（月）坎地沙坦4-8mg/dvs.安慰剂,荟萃分析：acei/arb可改善血透患者左心室质量指数,taidj,etal.clinjamsocnephrol,2010,5:623630,荟萃分析：acei/arb对减少血透患者心血管事件的影响,taidj,etal.clinjamsocnephrol,2010,5:623630,arb显著改善capd患者病理性心脏重塑,45例维持腹透6个月以上的esrd患者对照组：非acei/arb降压药物；治疗组：坎地沙坦或缬沙坦,ef：射血分数ivsdt：室间隔舒张末期厚度vpwdt：左室后壁舒张末期厚度lvdd：左室舒张末期直径*相对基础值，p0.05,shigenagaa,etal.nephronclinprac,2009;112:c31c40,arb对capd患者的心血管保护作用,shigenagaa,etal.nephronclinprac,2009;112:c31c40,acei/arb保护残余肾功能,来自usrds（美国肾脏数据系统）的20000例透析患者（hd11:556564,arb保护pd患者残余肾功能,34例capd患者治疗组：缬沙坦；对照组：非acei/arb类降压药物两组血压均130/80mmhg,suzukih,etal.amjkidneydis,2004;43:1056-64,rasi减少腹膜纤维化,sunj,etal.nephrology,2010;15:2732,#与对照组相比，p0.05*与基础值相比，p0.05,何时重新启用？,血液透析及腹膜透析患者acei/arb在透析患者