心功能不全治疗进展PPT课件.ppt

慢性心功能不全治疗进展,1,2,心功能不全,心功能不全心脏病最后的大战场EugeneBraunwaldACC2003心功能不全正在成为21世纪最重要的心血管病症,3,流行病学调查,我国，3574岁，15518人，心衰患病率为0.9%女性高于男性；北方高于南方。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老年人死亡的主要原因之一,4,流行病学调查,部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查：病因冠心病高血压病风湿性心瓣膜病198036.8%8.0%34.4%200045.6%，12.9%18.6%我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致,5,流行病学调查,在美国,高血压是心力衰竭的主要病因FraminghamHeartStudy5124例心力衰竭91%在发生心力衰竭之前有高血压平均生存时间：男性：1.37年女性：2.50年5年生存率：男性：24%女性：31%积极控制高血压可使：高血压心力衰竭的发生率降低55%死亡率亦降低,6,心功能不全定义,是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血/充盈功能低下的临床综合征。,7,心力衰竭防治进展简史,DavisRC,etal.BMJ2000,320(7226):39-42,对心衰发生发展机制的认识,心衰治疗概念的根本性转变,8,9,心衰发生发展的机制,50年代80年代初始的心肌损伤血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关与心衰进展、长期预后、死亡率无关90年代至今初始的心肌损伤神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活心肌重塑，心室结构、功能的变化心室射血/充盈功能低下,10,心肌重塑是核心机制,心肌重塑的特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死ECM的过度沉积或降解增加临床表现心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）,11,心肌细胞肥大的表现形式,心肌细胞肥大压力超负荷肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚向心性心室肥厚、不对称增厚容量超负荷肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长心室扩张、心肌对称性肥厚,12,高血压左室肥厚（LVH）发生发展机理,研究发现血压升高起一定作用，但与血压相关性差各种促生长因子对LVH起重要作用有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早期出现LVH和左室舒张功能障碍有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经激素，反可促进LVH，如minoxidil；肼屈嗪遗传因素、神经激素、血压等等，均参与作用高血压的病理性心肌细胞肥大伴心肌收缩功能受损,最终将导致心室扩张、引起收缩性心力衰竭,13,心功能分级,NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能力分级)级：活动量不受限制级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：不能从事体力活动ABCD心功能分级(1994,根据客观检查结果分级)A级：无心血管病的客观依据B级：有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病证据D级：有严重心血管病表现,14,心功能不全的诊断,基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级,15,心功能不全诊断举例,风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动右心衰扩张型心肌病心功能II级（C级）冠心病急性广泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII级高血压性心脏病舒张性心力衰竭,16,心功能不全治疗决策的演变,50年代80年代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”5060年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改善水肿6070年代血管扩张剂降低后负荷阻断心衰的正反馈机制CO降低前负荷减轻肺淤血7080年代cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）（受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂）,17,治疗决策的演变,90年代后大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明正性肌力药和单纯的血管扩张剂短期的血液动力学效应长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死增加提示血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性对以血液动力学为治疗终点提出了质疑,18,治疗决策的演变,血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化长期应用能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能左室射血分数增加；临床情况改善提高生活质量成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛被认为是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）,19,治疗决策的演变,90年代2008大量循证医学得出：修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略目的是有力地改变衰竭心脏的生物学性质,20,慢性心力衰竭治疗的一般原则对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或有害无益对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地药物治疗应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人,21,治疗目标,应不仅仅是改善症状、提高生活质量更重要的是针对心肌重塑的机制延缓和逆转心肌重塑的发展从而降低心衰的死亡率和病残率,22,心力衰竭治疗短期/长期目标,改善症状利尿剂地高辛ACEI改善生存ACE抑制剂（级心功能不全）阻滞剂（级心功能不全）硝酸盐+肼屈嗪（级心功能不全）螺内酯（级心功能不全）,改自DaviesMK,etal.BMJ2000,320(7232):428-31,23,左心室功能异常的治疗方案,评价左心室功能（超声心动图，LVEF40%）,有症状,无症状,襻利尿剂+ACE抑制剂,ACE抑制剂,病情稳定：考虑阻滞剂,持续存在心衰症状调整襻利尿剂剂量地高辛小剂量螺内酯（25mgqd）襻利尿剂+噻嗪类利尿剂硝酸盐+肼屈嗪,心房颤动地高辛阻滞剂（若尚未用）华法令电复律胺碘酮,心绞痛阻滞剂（若尚未用）硝酸盐长效钙拮抗剂冠状动脉血运重建,MillaneT,etal.BMJ2000,320(7234):559-62,24,已列为标准治疗或常规治疗的药物,下列13联合应用或14联合应用利尿剂ACE抑制剂受体阻滞剂地高辛,25,已列为标准治疗或常规治疗的药物,利尿剂有液体滁留的全部心衰患者ACE抑制剂全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者除非有禁忌征地高辛为缓解症状时加用,26,利尿剂使用原则,有充血症状者均应予以利尿剂必须与ACEI与(或)阻滞剂合用利尿剂使用既要达到缓解淤血症状又要消除体征应注意勿导致低血压、氮质血症与电解质紊乱测量体重是调整利尿剂用量的主要依据每日体重应减轻0.51.0kg体液潴留(利尿剂不足)可减弱ACEI的疗效，也增加阻滞剂治疗的风险性血容量不足(利尿剂过量)加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应利尿剂抵抗的对策有静脉用药、联合用药短期并用多巴胺，多巴酚丁胺停用非甾体类抗炎药,27,ACEI使用原则,左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量(卡托普利50mg，1日3次；依那普利20mg日)对收缩压3mgdl、血钾5.5mmolL者谨慎使用方法开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严用药12周后复查血钾、肾功能血钠130mmolL者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应少数病人首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受疗效一般在用药12个月后才显现,28,阻滞剂治疗心力衰竭,所有病情稳定的级心功能不全患者如无禁忌症均应给予推荐与利尿剂、ACEI合用应使病人了解开始服用时可有副作用，但大部分病人(约90)可耐受长期用药要治疗23个月才可出现临床好转即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效注意三种副反应低血压无症状性低血压一般不需停药有时将ACEI、阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应体液滞留，适当增加利尿剂剂量可能消除之心力衰竭恶化、心动过缓和心脏阻滞心率70岁)或肾功能不全者剂量要减少少数房颤病人每日需0.3750.50mg才能满意控制心室率,30,其它药物,肼肽嗪硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位适用于不能耐受ACEI/ARB或伴肾功能不全的心衰患者非裔美国人加于优化治疗后NYHA仍为III-IV期患者两药应联合使用，单一用药无效血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的应用目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARBACEI不能耐受性咳嗽或血管神经水肿者应换用ARB醛固醇拮抗剂的应用螺内酯(安体舒通)可降低级心功能患者死亡率无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好推荐使用(每日20mg),31,其他药物,Omega3多不饱和脂肪酸（n-3PUFAs）有较小治疗作用，对心衰住院无影响心梗后n-3PUFAs的治疗效果不明,32,cAMP正性肌力药的静脉应用,不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天推荐剂量多巴酚丁胺：25ugkg-1min-1米力农：50ug/kg负荷量继以0.3750.75ugkg-1min-1,33,应尽量避免应用的药物,大多数钙拮抗剂大多数抗心律失常药非类固醇抗炎药,34,氧气疗法,对慢性心衰患者，并无应用指征有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化,35,运动,长期卧床的去适应状态对心衰患者不利应鼓励患者作动态运动稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量前瞻性、随机、对照、小样本试验结果能降低死亡率和住院率有认为运动训练可作为一种新的治疗方法,36,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%),有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂(NYHAI、II、III、IV级),-阻滞剂,(主要为NYHAII、III级),(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定),去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,心力衰竭病人治疗流程图,37,舒张性心力衰竭,舒张性心力衰竭是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在,38,舒张性心力衰竭,高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因慢性高血压心力衰竭首先表现为单纯的舒张性心力衰竭，后期可出现收缩性心力衰竭年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能舒张性心力衰竭主要是老年人和妇女的疾病。其中，大多数都有高血压单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭,39,舒张性心力衰竭的诊断依据,有典型心衰的症状和体症但左室射血分数正常超声心动图检查无瓣膜异常,40,单纯性舒张性心力衰竭的治疗,缓解肺淤血应用静脉扩血管剂和利尿剂不宜过度，以免减少心排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始控制心率和心律心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低应用-受体阻滞剂减慢心率窦性心律对维持房室同步，增加心室充盈十分重要心房颤动常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律逆转左室肥厚，改善舒张功能ACE抑制剂，钙拮抗剂、-受体阻滞剂均可应用，但不降低死亡去除引起心力衰竭的因素如积极控制血压、改善心肌缺血等-受体阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改善舒张功能不用正性肌力药和动脉扩血管剂:如地高辛并无正性松弛作用磷酸二酯酶抑制剂已被显示能快速改善舒张功能，但没有慢性治疗的研究如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主,41,心衰症状体征加重的处理,充血症状加重增加利尿剂和（或）减少-B剂量心率减慢50次/min+症状加重-B剂量减半或停用分析是否合用胺碘酮、地高辛查心电图排除房室传导阻滞无症状性低血压一般不需减量症状性低血压无充血症状体征则减少利尿剂用量出现头晕、乏力、精神不振应再次审查用药情况注意：除非绝对需要，否则不应突然停用-B,42,小结,心力衰竭发病率将继续上升治疗的重点阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制过去的老三样利尿剂、洋地黄、ACEl发展为新五样即前三种加上阻滞剂和醛固酮拮抗剂过去十年中，临床试验心衰死亡率降低46%,心功能不全ABCD分期治疗指南解读,43,44,心力衰竭的分期,A期：易患期心力衰竭高危但无器质性心脏病或心力衰竭症状B期：无症状期器质性心脏病但没有心力衰竭症状C期：有症状期器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状D期：难治期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,心力衰竭易患阶段（A期）的治疗,目的：预防心脏重构和心力衰竭,45,46,心力衰竭危险因素的控制,高血压血脂异常冠状动脉疾病糖尿病和肥胖过度饮酒吸烟、可卡因、安非他命其他：房颤、心脏毒性药物如曲妥珠单抗、蒽环类药物,47,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）动脉粥样硬化血管疾病糖尿病高血压并有心血管其他危险因素的高危患者,预防心脏重塑的药物,48,无症状心力衰竭阶段（B期）的治疗,目的逆转或减缓心脏重塑防止心脏病的进展防止负性心血管事件发生,49,针对病因治疗,心肌梗死患者遵循相应指南行冠脉血运重建挽救缺血和冬眠心肌，逆转和阻断心室重塑积极进行二级预防高血压合并左室肥厚的患者预示更多的心血管事件，ACEI或ARB可获益瓣膜性心脏病严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全即使没有心衰症状也应考虑行瓣膜置换或修复术,50,逆转或延缓心室重构的药物治疗,左室射血分数下降的器质性心脏病患者或心肌梗死（急性或陈旧性，无论射血分数是否下降）患者，必须应用ACEI和受体阻滞剂ACEI和阻滞剂应长期坚持使用，不能突然撤药，否则可引起心脏病的恶化。宜选择大规模临床试验证实有效的药物,51,对射血分数降低，窦性心率，无心力衰竭症状的患者不应使用地高辛,不主张的治疗,52,有症状心力衰竭阶段（C期）的治疗,目的逆转和阻断心室重塑的进程改善症状，提高生活质量降低致残率和住院率降低死亡率,左室射血分数下降有症状心力衰竭阶段的治疗,53,54,交待病情和预后，强调猝死的不可预测性指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3天内体重意外增加2公斤以上）强调药物治疗的重要性，了解用药的目的，剂量，副作用，中毒表现等指导患者进行生活方式的调整，危险因素和心脏病的预防等,一般治疗卫生宣教,55,一般治疗生活方式,避免到高海拔，高温或高湿地区旅行，避免长途旅行在呼吸道疾病流行季节或冬春季节，注射流感和肺炎疫苗预防感染避免竞争性的运动，无氧运动,56,一般治疗饮食,盐：中度限盐(2-4g/d)，严重心衰，130mmol/L，进咸食血钠5.5mmol/l避免合用非甾体类抗炎药，除非有应用阿司匹林的指征，否则不必常规合用阿司匹林,ACEI应用的注意事项,69,所有慢性收缩性心力衰竭病情稳定，没有液体潴留，且体重恒定近期内（至少四天）不需要静脉给予正性肌力药者，必须应用受体阻滞剂除非有禁忌症或不能耐受,-受体阻滞剂应用指征,70,严重的支气管痉挛性疾病心动过缓(心率50次/分)II度及以上房室传导阻滞除非已安装起搏器,-受体阻滞剂禁忌征,71,-阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在比索洛尔、控释/缓释琥珀酸美托洛尔和卡维地洛中选择一种起始治疗前病人体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量,-受体阻滞剂注意事项,72,必须从极小剂量开始美托洛尔12.5mg/日比索洛尔1.25mg/日卡维地洛3.125mg一日二次每2-4周剂量加倍，达最大耐受量即达到受体有效阻滞的剂量以目标心率为准，清晨静息心率50-60次/分长期维持,-受体阻滞剂注意事项,73,低血压特别是有阻滞作用的制剂易于发生一般在首剂或加量的2448小时内发生首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂也可将ACE抑制剂减量一般不将利尿剂减量,-受体阻滞剂副作用的处理,74,液体潴留和心衰恶化常在起始治疗35天体重增加，如不处理12周后心衰恶化每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调整ACE抑制剂用量，以达到临床稳定如病情恶化需静脉用药时，可将受体阻滞剂暂时减量或停用，减量过程应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完因心衰加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷酸二酯酶抑制剂米力农，而不宜应用多巴酚丁胺等受体激动剂,-受体阻滞剂副作用的处理,75,心动过缓和房室阻滞与阻滞剂剂量大小成正比如心率0.25mg/d地高辛控制房颤,地高辛,82,禁忌症心动过缓、-度AVB、SSS颈动脉窦综合征、WPW综合征肥厚性梗阻性心肌病舒张性心力衰竭低钾血症和高钾血症AMI后24小时内副作用心律失常、胃肠道反应和神经系统症状通过监测地高辛血药浓度，联合用药因素，以及纠正电解质紊乱等措施防止发生地高辛中毒,地高辛,83,快速室性心律失常是猝死最常见的原因各种原因引起的心力衰竭，受体阻滞剂均降低猝死发生率醛固酮受体拮抗剂依普诺酮降低心肌梗死后心功能不全患者的猝死率和全因死亡率,室性心律失常与猝死的预防,84,ICD应用的适应症,一级预防无症状性缺血性心脏病MI后至少40天LVEF30经理想的药物治疗,85,一级预防缺血性心脏病MI后至少40天LVEF35经理想的药物治疗NYHA级非缺血性心脏病LVEF35经理想的药物治疗NYHA级,ICD应用的适应症,86,二级预防左室EF下降有症状心力衰竭期既往有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速,ICD应用的适应症,87,抗心律失常药物,不推荐应用抗心律失常的药物，包括胺碘酮，预防猝死已经植入ICD的患者，可以考虑应用胺碘酮减少反复放电,88,胺碘酮应用的适应征,无法安置ICD的患者，作为猝死的二级预防的替代治疗慢性心力衰竭的患者合并快速室性心律失常伴有血液动力学紊乱慢性心力衰竭合并快速房颤，转复或维持窦性心律不主张对慢性心力衰竭患者伴室性早搏或无症状的非持续性室速的患者使用胺碘酮使用胺碘酮期间应密切观察胺碘酮的副作用，定期复查甲状腺功能，肝功能，胸片等,89,ACC/AHA已将心脏同步化治疗列为I类推荐（A级证据）左室射血分数35%窦性心律尽管药物治疗最佳化，心功能为NYHA分级II、III或可以走动的级心脏收缩不同步，定义为LBBB患者QRS间期120ms如为non-LBBB患者QRS间期150ms，经药物最佳化治疗，心功能仍为NYHAIII或者可以走动的IV级，也有CRT指征,心脏同步化治疗,90,心衰病人的抗凝治疗,心衰合并持续性或阵发性房颤心衰，既往栓塞史体循环或肺循环，卒中，一过性脑缺血无华法令禁忌症推荐应用华法令，INR2-3,91,心衰病人的抗凝治疗,缺血性心肌病伴或不伴有症状，近期大面积前壁心梗近期心梗伴有左室血栓无华法令禁忌症推荐心梗头三月应用华法令INR2-3,92,心衰病人的抗凝治疗,缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考虑慢性抗凝扩张性心肌病，LVEF35%,权衡危险及获益，个体化处理，可以抗凝,93,心衰病人的抗拴治疗,缺血性心肌病引起的心衰，无论是否合用ACEI，推荐抗栓治疗Aspirin75-81mgorClopidogrel(75mg)非缺血性心肌病引起的心衰，无动脉粥样硬化时，不推荐常规使用阿斯匹林心衰病人同时有应用阿斯匹林和ACEI指征时，可以联合使用，但宜用最低有效剂量的阿斯匹林,94,Omega-3多不饱和脂肪酸,Omega-3多不饱和脂肪酸(PUFA)可以用于NYHAII-IV的HFrEF或HFpEF病人的辅助治疗,95,LVEF下降，有心力衰竭症状的患者不主张使用营养添加剂治疗心衰（如辅酶Q10,卡尼丁，氨基乙磺酸和抗氧化剂）LVEF下降，有心力衰竭症状的患者不推荐使用激素疗法（如生长激素或甲状腺激素），除非存在激素水平低下进行补充LVEF下降，有心力衰竭症状的患者不推荐使用他汀治疗如无其他他汀使用的适应症,未证明有价值的治疗,96,不主张应用的治疗,大多数抗心律失常药、大多数钙通道阻滞剂、NSAIDs、噻唑烷二酮类长时间使用正性肌力药物（终末期病人除外）,97,顽固性或终末期心衰阶段（D期）的治疗,目的减少死亡率减少病残率和住院率改善症状提高生活质量,98,顽固性或终末阶段心衰概念,排除因治疗不当或可逆性心衰诱因、病因未纠正等因素确认所有常规心衰治疗均得到合理应用患者仍有静息或轻微活动时气促和乏力，需反复住院甚至无法出院,99,每日监测项目