血液透析过程中严重并发症及处理PPT课件.ppt

血液透析过程中严重并发症及处理,北京医科大学人民医院于仲元,1,血液透析常见并发症分类,技术故障与意外急性并发症维持性透析患者并发症血液透析通路并发症,2,血液透析技术故障与意外,透析器（膜）破裂透析器凝血透析液温度过高硬水综合征空气栓塞管路系统故障透析液成分配置错误,3,透析器破损,透析器破膜回血更换透析器透析器外壳损坏停机、回血、谨防气体回输无菌操作更换透析器,4,血液透析过程中急性并发症,首用综合征失衡综合征高血压低血压心律失常心跳骤停肌肉痉挛,5,首用综合征,定义：使用新透析器时出现的相关症状，分为A（过敏反应性）、B型（非特异性）。表现：呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、流泪、腹部绞痛。病因：A型多为对环氧乙烷不耐受。B型病因不详。治疗：停止透析，抗组胺药、激素、肾上腺素。预防：射线消毒、使用前冲洗干净或使用复用透析器。,6,失衡综合征,定义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候群，常持续数小时至24小时。发生率：3.4%20%。常见原因：尿素氮等代谢产物清除过快，血液与脑组织间形成渗透压梯度差，水分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。,7,失衡综合征原因,脑细胞内酸中毒，血透时血中HCO3-升高快，随PH纠正，血PaCO2趋于正常，而CO2较HCO3-易通过血脑屏障，可出现脑细胞内酸中毒。特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未明，其产生可能与脑细胞内Na+、K+、NH4+及氨基酸代谢异常有关。,8,失衡综合征治疗,首次诱导透析时间2小时，血流量不超过200ml/min诱导透析BUN下降不超过30%40%或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O不能在诱导透析时使用低Na+透析,9,高血压,高血压是透析患者常见并发症。平均动脉压（MAP）=心排出量（CO）周围血管阻力（TPR）构成血压的两个重要因素：心搏出量（CO）末梢血管阻力（TPR）,10,高血压,泊萧叶定律（Poiseuille定律）Q=R4（P1-P2）/8L=（P1-P2）/RfRf=8L/R4Rf：流阻Q：流量，单位时间流过管腔截面积的体积R：管腔半径P1：管腔流入端压力P2：管腔流出端压力：粘滞系数L：管腔长度,11,静脉回流与心排出量,12,高血压,肾脏在调节血压中的作用1、排出体内多余水份及电解质2、调节血管紧张度肾脏调节血压机制1、加压利尿（Pressure-Diuresis)2、血管活性物质,13,透析患者高血压常见原因,1.水钠潴留透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关，细胞外液和血容量增加使心排出量增加、血压升高。2.肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统约1015%患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关，脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更高。,14,透析患者高血压常见原因,3.交感神经系统透析前血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、多巴胺水平升高。尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高。血管紧张素可影响末梢肾上腺素能活性物质的释放和再摄取。4.肾源性血管减压物质前列腺素（PG）、缓激肽、一氧化氮,15,透析时血压升高常见原因,透析液Na浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后,16,透析患者高血压治疗方法,1.限Na2.超滤3.药物治疗ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂CCB血管扩张剂,17,透析患者低血压,发生率:约为20%-30%。原因：透析开始后有效血容量迅速下降超滤过多、过快血管顺应性下降心排出量不足低蛋白血症血液粘滞度下降其他,18,透析患者低血压常见原因,血管顺应性下降醋酸盐透析交感神经阻滞药物钙通道拮抗剂血管扩张剂肾上腺皮质功能低下,19,透析患者低血压常见原因,血液粘滞度下降肝素过量抗血小板药物过量凝血机制障碍其他因素生物相容性差的透析膜透析液异常严重贫血,20,透析患者低血压预防措施,超滤适当应用碳酸氢盐透析适当透析液钠浓度有低血压倾向的病人透析前不服降压药低温透析可调钠透析一氧化氮合成酶抑制剂的应用应用血容量监测系统必要时可使用升压药物维持血压,21,透析患者心律失常,常见原因尿毒症心肌病缺血性心脏病心包炎心力衰竭左室肥厚K+、Ca2+、Mg2+及酸碱代谢异常心肌淀粉样变性低血压严重贫血,22,透析患者心律失常,室上性心动过速西地兰0.4mg缓慢静脉注射心律平70mg缓慢静脉注射，1020分钟后可重复，总量350mg，维持量14mg/min胺碘酮150mg缓慢静脉注射，2030分钟后可重复总量5mg/Kg维持0.51.0mg/min异搏定5mg缓慢静脉注射，2030分钟后可重复，总量15mg,23,透析患者心律失常,室性心律失常利多卡因0.50.75mg/Kg缓慢静脉注射，515分钟后可重复，总量3-5mg/Kg，维持量14mg/min胺碘酮150mg缓慢静脉注射，2030分钟后可重复，总量5mg/Kg维持量0.51.0mg/min普鲁卡因酰胺100mg5分钟内静脉注射或200mg20分钟内静脉注射，30分钟后重复，总量至1.02.0g，维持量14mg/min,24,透析患者心律失常,心动过缓和房室传导阻滞阿托品静脉注射异丙基肾上腺素静脉滴注必要时安装临时起搏器,25,心跳骤停,原因：高血钾心衰、肺水肿、出血性心包填塞超滤过多空气栓塞原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、严重心律失常严重失衡综合征严重溶血内出血、颅内血肿、脑血管意外,26,意识丧失,原因：血压异常颅内病变包括出血、梗塞气栓形成出血栓塞透析液异常药物作用溶血,27,溶血,原因：机温过高、过敏透析器破膜及复用不彻底透析液异常表现：呼吸急促、粉色血浆处理：停机、病因诊断肾上腺皮质激素应用生理盐水静脉输入输洗涤红细胞、血浆置换,28,经期出血,处理方法：无肝素透析体外肝素化透析妇科治疗输血子宫摘除,29,透析患者血液透析通路,临时血液透析通路-中心静脉置管（股静脉、颈内静脉）半永久血液透析通路-半永久插管（股静脉、颈内静脉）永久血液透析通路自体内瘘、人造血管内瘘,30,透析患者血液透析通路异常,导管堵塞穿刺针位置异常、脱落穿刺点渗血动静脉内瘘堵塞人造血管堵塞,31,透析患者血液透析通路异常处理,导管堵塞尿激酶、纤溶酶应用（慎用）导管更换（原位或位置改变）导管位置异常、血管损伤、假性动脉瘤配血备用查明出血部位拔管、解除血肿压迫假性动脉瘤压迫或手术处理,32,透析患者血液透析通路异常处理,动静脉内瘘堵塞尿激酶、纤溶酶应用（慎用）手术取出血块手术修复或重建穿刺针堵塞更换穿刺针、改变穿刺位置,33,透析患者血液透析通路异常处理,人造血管栓塞慎用尿激酶、纤溶酶等纤溶药物取栓导管应用手术（纤维块取出、支架应用）人造血管破损动脉端压迫止血手术修复人造血管感染、裸露、血清肿,34,维持性透析患者并发症,心血管系统：心衰、心包炎、心律失常、冠心病、动脉硬化、心肌病。血液系统：贫血、血小板及凝血功能异常。内分泌系统：性腺、甲状腺、继发甲旁亢。消化系统：