肺癌合并肺部感染的诊疗策略PPT课件.ppt

肺癌合并感染的诊疗策略,什么是肺癌合并感染,1,肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体的感染,2,临床表现,临床表现不典型，可缓慢起病不易发现，可持续低热，可突起高热迅速呼吸衰竭，胸闷、发热、气短等，还有肺癌或者感染相应的全身症状，严重的可以出现肺性脑病、多脏器衰竭导致死亡,影像学变现：胸片、CT表现为片状、斑片状的浸润影，其中阻塞肺炎，肺不张尤为突出。化验检查：大部分患者白细胞总数不高反低尤其放化疗后，而中性粒细胞增高对肺部感染有较高价值。,呼吸道症状如咳嗽、咳脓痰、胸痛等症状，发热,3,胸部CT,治疗后,治疗前,4,根据不同情况选择治疗,具体情况具体分析,在伴有严重感染时应该先行抗感染治疗,机体免疫力差的可以合并适用增强免疫的药物，存在白细胞减少时要升白细胞治疗,胸腔大量积液导致呼吸困难时可以考虑胸腔穿刺放液或者引流，有咯血时适当使用止血药物,因肺癌导致阻塞性肺炎，患者全身感染症状不明显，体质尚好，无手术放化疗禁忌时应首先考虑抗肿瘤治疗，根据肺癌的不同分期采用不同的抗肿瘤治疗手段，在肿瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了,5,抗生素的选择,此处添加内容,此处添加内容,此处添加内容,字容,在抗生素的选择方面，有三个重要方面要考虑：感染严重程度；患者免疫状况；是否为特殊患者，如多脏器移植后患者。与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。在针对厌氧菌的治疗方面，莫西沙星有抗厌氧菌作用，但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯类、部分内酰胺类（如哌拉西林）药物对厌氧菌都有效。一般来说首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素，若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用，但作用较弱。肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。抗生素应用时间要根据致病菌的种类，若为铜绿假单胞菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染（HAP中发生率为4%）则抗生素疗程应超过两周。,6,真菌性感染,对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一般状况，尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白细胞能自行恢复，或在集落刺激因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬净。对于多药耐药菌感染，如果有药敏结果，应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近期药敏结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗。同时，积极留取标本做痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。,7,哪些感染比较棘手,最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势，且对多种抗生素耐药，仅对磺胺类、左氧氟沙星敏感。目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类或新的抗生素如dofipenem、tigecycline等。有些铜绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感，但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌作用，有效率约为80%。联合用药可提高治愈率，减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿假单胞菌感染有重要作用。,8,最常合并的阻塞性肺炎如何治疗,单击添加,单击添加,1.对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以控制。如果为坏死伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为肿瘤组织阻塞，则需要腔内治疗，方能使引流通畅。2.在目前的放疗技术条件下，可通过增加放疗剂量、缩短疗程，在短期内达到治疗效果。我们有一半的患者接受放疗后肺可以复张。经支气管镜的局部治疗起效较快，但也有其不足，如容易损伤黏膜，引起局部定植菌感染等等。3.对于肿瘤导致的阻塞性肺炎，放疗有造成组织水肿、起效较慢等问题，因此还是局部冷冻、激光等治疗更为迅速、适宜。其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频消融等。如肿瘤阻塞部位较高，还可考虑置入气道支架以改善引流。,9,抗真菌治疗和抗肿瘤治疗孰先孰后,1.应先进行抗真菌治疗，再予抗肿瘤治疗。化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能，易于引起粒细胞缺乏症等，导致患者感染播散，进而危及生命，因此应以治疗真菌感染为主，但应在明确诊断的基础上进行，针对曲霉菌治疗的疗程应较长。对于可手术的患者，直接手术切除曲霉菌结节即可。2.一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及生命。若曲霉菌不发展，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗疗效有限，则应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长，有时可长达半年。3.对于有些患者，在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的，前提是患者体能状况较好，能同时耐受两种治疗药物。,KILLFUNGI?,OR,KILLTUMOR?,10,循环功能是否影响治疗方案,循环功能是否影响治疗方案,1.一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。在心血管方面，我们最关注的是患者的循环功能，即患者有无低血压。一旦出现循环衰竭、感染性休克等情况，就会出现重度感染，此时致病菌多不明，需要采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗。2.老年患者心血管功能较差，多合并不同程度的心衰，易于合并感染，此时应加强对心衰的治疗。临床选择抗生素时，除了一些喹诺酮类药物可延长QT间期以外，常用的头孢类、碳青霉烯类对心脏影响不大。感染性休克时患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非常强大，要兼顾阳性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺，对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物。同时要注意纠正血液动力学。3.心衰患者还是较少的，常见的是感染性休克。在病原菌未明