护理病案分析.doc

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羀莄薃羄艿莃蚅螆膅莃袈羂膁莂薇袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节荿蒂肈膈蒈薄袁肄蒇蚆肇羀蒇蝿袀莈蒆薈蚂芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁薁蚇羄膇薁螀螇肃薀葿羃罿蕿蚁螆莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀芁蒀袀膆芀薂肆肂艿螅衿肈艿袇螂莇芈薇羇节芇虿螀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀莄薃羄艿莃蚅螆膅莃袈羂膁莂薇袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节荿蒂肈膈蒈薄袁肄蒇蚆肇羀蒇蝿袀莈蒆薈蚂芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁薁蚇羄膇薁螀螇肃薀葿羃罿蕿蚁螆莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀芁蒀袀膆芀薂肆肂艿螅衿肈艿袇螂莇芈薇羇节芇虿螀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀莄薃羄艿莃蚅螆膅莃袈羂膁莂薇袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节荿蒂肈膈蒈薄袁肄蒇蚆肇羀蒇蝿袀莈蒆薈蚂芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁薁蚇羄膇薁螀螇肃薀葿羃罿蕿蚁螆莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀芁蒀袀膆芀薂肆肂艿螅衿肈艿袇螂莇芈薇羇节芇虿螀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀莄薃羄艿莃蚅螆膅莃袈羂膁莂薇袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节荿蒂肈膈蒈薄袁肄蒇蚆肇羀蒇蝿袀莈蒆薈蚂芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁薁蚇羄膇薁螀螇肃薀葿羃罿蕿蚁螆莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀芁蒀袀膆芀薂肆肂艿螅衿肈艿袇螂莇芈薇羇节芇虿螀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀莄薃羄艿莃蚅螆膅莃袈羂膁莂薇袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节荿蒂肈膈蒈薄袁肄蒇蚆肇羀蒇蝿袀莈蒆薈蚂芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁薁蚇羄膇薁螀螇肃薀葿羃罿蕿蚁螆莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀芁蒀袀膆芀薂肆肂艿螅衿肈艿袇螂莇芈薇羇节芇虿螀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀莄薃羄艿莃蚅螆膅莃袈羂膁莂薇袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节荿蒂肈膈蒈薄袁肄蒇蚆肇羀蒇蝿袀莈蒆薈蚂芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁薁蚇羄膇薁螀螇肃薀葿羃罿蕿蚁螆莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀芁蒀袀膆芀薂肆肂艿螅衿肈艿袇螂莇芈薇羇节芇虿螀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀莄薃羄艿莃蚅螆膅莃袈羂膁莂薇袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节荿蒂肈膈蒈薄袁肄蒇蚆肇羀蒇蝿袀莈蒆薈蚂芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁薁蚇羄膇薁螀螇肃薀葿羃罿蕿蚁螆莇薈螄肁芃薇袆袄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀芁蒀袀膆芀薂肆肂艿螅衿肈艿袇螂莇芈薇羇节芇虿螀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀莄薃羄艿莃蚅螆膅莃袈羂膁莂薇袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节荿蒂肈膈蒈薄袁肄蒇蚆肇羀蒇蝿袀莈蒆薈蚂芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂 呼吸系统病案分析【病例一】入院时一般资料：患者王，男性，62岁，退休工人。病史：主诉：咳嗽、咳痰伴气促20年，心悸、气短3年，加重1周。现病史：反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作，每年持续23个月。咳嗽以早晚重咳白色粘痰，有时为黄痰，不易咳出。经常服用抗生素和止咳、化痰药物，23年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。1周前着凉后出现发热，气短加剧而入院。既往史 吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。家族史 无过敏史 无体格检查：t 38，p 120次分，bp10560mmhg，r18次分。慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，p2a2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触及，双下肢凹陷性水肿。无杵状指（趾）。辅助检查： 血常规：血红蛋白156gl，红细胞4.8109l，白细胞14109l，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。血钾4.2mmoll，血钠136mmoll，血氯100mmoll。x线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图：窦性心动过速，肺型p波，电轴右偏+120。动脉血气：ph 735，paco2 54mmhg，pao2 45mmhg。提问：1本病例临床特点有哪些？答：（1）老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年，近23年来伴双下肢水肿，加重10天。吸烟史30年。（2）口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两肺闻及散在较多干湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心率120次分，三尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音，p2a2，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。（3）血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。（4）心电图 窦性心动过速，肺型p波，电轴右偏+120。（5）动脉血气 ph 7.35，paco2 54mmhg，pao2 45mmhg。2该患者的临床诊断是什么？答：根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎（喘息型）急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能iv级、型呼吸衰竭。3该病的鉴别诊断有哪些？答：（1）冠心病：慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电图显示缺血型st段压低，以左心增大为主，常无基础肺部疾患。（2）原发性扩张型心肌病：原发性扩张型心肌病心脏广泛增大，无肺部基础疾患。（3）风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全 风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史，心脏杂音与本例不同，心电固有二尖瓣型p波，x线或超声心动图显示左心房扩大。4该患者是否存在并发症？并发症是什么？答：本例的基础疾病为慢性支气管炎，并由此引起阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，肺气肿和肺心病可引起一系列并发症。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并发症存在，此外还可能出现上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调等并发症。5该患者治疗要点有哪些？答：（1）控制诱因：本例诱因为肺部感染，故应用抗生素控制感染，先以静脉滴注为主，药物选择应参考痰培养和药敏试验。（2）控制并发症：呼吸衰竭行解痉、平喘、化痰处理，同时给予呼吸支持，予以氧疗，吸氧浓度在30以下，以pao260mmhg为目标。右心衰竭给利尿剂并辅以血管扩张剂以减轻右心负荷。6该患者的主要护理诊断有哪些？答：（1）气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关；（2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰过多黏稠有关；（3）活动有无耐力 与心肺功能减退有关；（4）体液过多 与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关；（5）有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关；（6）潜在并发症：肺性脑病。7.该患者主要的护理措施有哪些？答：（1）一般护理：休息与活动：提供安静舒适的休息环境，室内保持温度和湿度适宜。宜卧床休息，取半坐卧位。病情缓解可适当活动。注意加强口腔、皮肤护理。饮食宜给予清淡、易消化、富营养、含纤维素丰富的食物。给氧：给予持续低流量、低浓度供氧，严重呼吸困难进行机械通气。（2）用药护理：医嘱给予抗感染、解痉、平喘、化痰、抗心衰药物治疗。用药过程中观察疗效并注意其不良反应。（3）病情观察：注意监测患者生命体征的变化，观察咳嗽、咳痰情况，观察有无呼吸困难及程度，注意有观察心悸、胸闷、尿量、水肿情况，注意监测24h出入量，定期监测血气分析的变化，注意患者神志、精神状态的变化，有无肺性脑病的征象，有无其他并发症的表现。8简述对该患者的健康教育。答：（1）加强疾病知识的宣教，介绍本病发生、发展等有关知识，指导患者积极预防原发病。（2）居室安静、通风，注意保暖。（3）饮食宜少食多餐，细嚼慢咽，多食高蛋白、丰富维生素、易消化的食物，多食蔬菜、水 果，避免高热量饮食，保证足够的饮水量，控制盐的摄入。 （4）坚持康复治疗，如腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸肌负荷训练等，也可应用中西药物提高免疫力。缓解期pa0255mmhg者应进行长期家庭氧疗。（5）自我病情监测：如出现呼吸困难加重，咳嗽剧咳痰不畅，尿量减少，水肿明显或是出现发绀加重、神志淡漠或兴奋不安、睡眠紊乱等均提示病情加重，需及时就医诊治。病情发展：如患者入院当晚出现头痛，烦躁不安，表情淡漠，神志恍惚，嗜睡等表现，体格检查：可见扑翼样震颤，视盘水肿。动脉血气 ph 7.30，paco2 70mmhg，pao2 40mmhg。9. 此时应考虑患者的诊断是什么？答：继发肺性脑病。10. 此时患者的治疗要点有哪些？答：（1）消除脑水肿：可使用20甘露醇125ml快速静点，每日二次；（2）激素应用：可使用琥珀酸氢化可的松200400mg日，也可使用地塞米松1020mg日，疗程3-5天；（3）脑细胞代谢药物：二磷酸果糖（fdp）5.0静脉注射，每日12次。三磷酸腺苷（atp）2040mg日，辅酶a 50100u日，静脉滴入；（4）呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米0.3753支加入5葡萄糖液静脉输液，输液速度宜慢，使用时注意保持呼吸道通畅； （5）机械通气。11此时该患者的主要护理措施有哪些？答：（1）休息和安全：病人绝对卧床休息，予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人护理；（2）病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察神志、呼吸、脉搏、血压的变化，观察患者震颤与视盘水肿及其他病情变化；（3）吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，氧流量12lmin，浓度在2529。必要时遵医嘱给予机械通气；（4）用药护理：遵医嘱给予呼吸兴奋剂治疗，观察药物的疗效和不良反应，出现心悸、呕吐、惊厥等症状，立即通知医生。循环系统病案分析【病例】入院时一般资料：患者，谢，男性，52岁，货物搬运工。病史：主诉：突发胸痛三小时现病史：患者三小时前因搬运货物时突发胸痛，位于胸骨后，向左上肢放射，程度剧烈，休息后不缓解，伴大汗。为进一步治疗收至我院。入院后，饮食可，二便正常，睡眠尚可，体重无变化。既往史：曾于当地医院查心电图提示下壁心肌梗死，含服硝酸甘油片不能缓解；既往有高血压、高胆固醇病史5年，未重视治疗；吸烟史30年，3000支年；饮酒史30年，白酒200g天,烟酒均未戒。家族史：无过敏史：无体格检查：t 38.0，p 68次min，r 20次min，bp 9860 mmhg，表情自然，情绪焦虑，体型正常，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心界正常，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音；肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：wbc：12.7109l；心超：下壁节段性活动减弱。ecg：ii、iii、avf 导联st弓背样向上抬高1.21.5mv，t波倒置。提问：1该患者最可能的疾病是什么？答：冠心病：急性下壁心肌梗死。2其依据是？答：诊断依据（1）52岁男性患者；（2）在劳累后突发胸痛，向左上肢放射，疼痛剧烈，休息不可缓解，伴大汗淋漓；（3）体温升高，白细胞计数增加（wbc：12.7109l）；（4）心肌酶谱示：ck 386ul，ck-mb 401ul；心梗全套示：肌钙蛋白（+）；心超示：下壁节段性活动减弱。ecg： ii、iii、avf导联st段弓背样向上抬高1.21.5mv，t波倒置；（5）有高血压、高胆固醇史5年，有烟酒史30年。3该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：（1）心绞痛；（2） 急性肺动脉栓塞、急腹症；（3） 主动脉夹层。 4. 为明确诊断，应进一步做哪些检查？答：（1）检测心肌酶谱；（2）监测心电图。5. 目前针对该患者的治疗原则应为？答：尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院30min内开始溶栓或90min内开始pci治疗），以挽救濒死的心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。6. 该患者目前的主要护理问题有哪些？答：（1）舒适的改变 与心肌缺血、缺氧有关。（2）活动无耐力 与氧的供需失调、虚弱疲劳有关。（3）焦虑 与担心梗死再次发生、工作及劳动能力下降等原因有关。（4）有便秘的危险 与进食减少，活动少，不习惯床上排便有关。7. 简述针对该患者的护理：答：目前患者的首要问题为胸痛，其措施为：（1）卧床休息，协助满足生活需求；（2）给予低流量持续吸氧，流量为24lmin；（3）连接心电监护仪，严密观察血压、心率、心律等变化，注意有无恶心、呕吐；（4）遵医嘱给予药物止痛，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯止痛，并了解药物用后效果；（5）心肌梗死6小时内的患者，可遵医嘱溶栓或pci治疗，并给予相关护理。8. 简述对该患者的健康教育： 答：（1） 改变不良的生活方式：保持生活规律，适当运动，戒烟戒酒，保持理想体重，减少食物含盐量，食用低热量、低脂肪、低胆固醇的饮食，保持大便通畅。（2）避免诱发因素：过度劳累、情绪紧张、饱餐、寒冷刺激、运动过度。 （3）坚持治疗：指导患者掌握正确的药物使用方法，观察药物疗效及不良反应；为患者制定服药计划；强调坚持正规降压降脂治疗的重要性等。（4）康复锻炼：活动需循序渐进，以不引起不适症状为宜；避免重体力劳动，减轻精神负担；心绞痛发作时应停止活动就地休息；鼓励患者适当进行体力劳动及身体锻炼，促进冠脉侧支循环的建立。具体可参见心肌梗死病人活动的指导。（5）定期复查：教会患者识别病情变化和紧急自救措施；警惕心梗再次发作，如有突发胸痛，疼痛时间延长，部位改变，不能忍受，休息或含服硝酸甘油片不能缓解等情况，需及时就医。 病情发展：入院后的心肌酶谱示：ck 386 ul, ck-mb 401ul。心梗全套示：肌钙蛋白（+），故给予溶栓治疗。溶栓治疗后40 min患者主诉心悸，心电图示室性期前收缩。9. 此时应考虑病人出现了什么问题？答：再灌注心律失常（室性期前收缩）。10. 此时该患者的主要护理诊断是什么？答：（1）知识缺乏：缺乏再灌注相关知识 再灌注心律失常属于治疗后的正常反应，知识点比较复杂，病人常常不能理解。 （2）舒适的改变 与心悸有关。11.溶栓后的主要护理措施有哪些？答：（1）治疗后应监测溶栓是否成功的间接指标如胸痛改善、st段回降、再灌注性心律失常及心肌酶的变化情况。（2）同时密切监测溶栓后的不良反应，一旦出现，应汇报医生紧急处理： 出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等。 过敏反应：表现为皮疹、发热等。 低血压（收缩压90mmhg）。（3）告知病人室性期前收缩与冠脉再通的治疗有关，此现象的出现说明治疗有效，让病人放心。（4）心悸症状不严重不必处理，必要时可遵医嘱用受体阻滞剂等治疗。消化系统病案分析【病例一】入院时一般资料：患者，刘某，男性，68岁，工人。病史：主诉：间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。现病史：10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续23小时，可自行缓解。2周来加重，缺乏食欲，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。 既往史：既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。家族史：无。 过敏史：无。体格检查：t36.7，p108次/分，r22次/分，bp90/70mmhg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。辅助检查：血常规：hb：82g/l，wbc：5.5109/l，分类n：69%，l：28%，m：3%，plt：300109/l。大便隐血强阳性。提问：1该患者最可能的疾病是什么？答：（1）胃溃疡，合并出血；（2）失血性贫血，休克早期。2其依据是？答：（1）周期性、节律性上腹痛； （2）呕血、黑便，大便隐血阳性； （3）查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小； （4）hb82g/l（120g/l）。3该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：（1）胃癌； （2）肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血； （3）出血性胃炎。 4. 为明确诊断，应进一步做哪些检查？答：（1）急诊胃镜； （2）x线钡餐检查（出血停止后）； （3）肝肾功能。5. 目前针对该患者的治疗原则应为？答：（1）对症治疗； （2）抗溃疡病药物治疗；（3）内镜止血、手术治疗。6. 该患者目前的主要护理问题有哪些？答：（1) 疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。（2）活动无耐力 与消化道失血有关。（3）潜在并发症：上消化道大量出血。7. 简述对该患者疼痛的护理：答：（1）环境：宜安静、整洁、舒适，注意通风。维持室温1820，湿度5060%； （2）指导和帮助患者减少或去除加重和诱发疼痛的因素：对服用非甾体类抗炎药者，应停药；避免暴饮暴食和食用刺激性饮食，以免加重对胃肠黏膜的损伤；对嗜烟酒者，劝其戒除；（3）注意观察及详细了解患者疼痛的规律和特点，餐后及时服用制酸剂以防疼痛。也可采用局部热敷或针灸止痛等。在症状较重时，嘱患者卧床休息，可使疼痛等症状缓解。病情许可的患者则应鼓励适当活动，以分散注意力。8. 简述对该患者的健康教育： 答：（1）向患者及家属讲解溃疡病的主要病因，以及加重和诱发溃疡病的有关因素；（2）指导患者保持乐观的情绪、规律的生活，合理安排休息与工作，避免过度紧张与劳累；（3）指导患者进食，少量多餐，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物；（4）指导患者按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药，以减少复发。嘱患者慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等；（5）嘱患者定期复诊，若上腹疼痛节律发生变化并加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。 病情发展：如患者入院后进一步检查，上消化道造影示：胃窦