新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt

坏死性小肠结肠炎（NECROTIZINGENTEROCOLITIS,NEC）,复旦大学附属儿科医院新生儿科王来栓,病例,男婴，24周，新生儿早期合并RDS,PDA,4度IVH.目前在高频通气下，FiO230-40%，缓慢增加奶量。生后19天，出现腹胀，氧饱和度下降，WBC增高，低血压，胃潴留,大便正常。,鉴别诊断？,坏死性小肠结肠炎（NEC）败血症肠扭转肠梗阻胃肠炎喂养不耐受牛奶蛋白过敏,考虑？,患儿的一般情况?腹壁紧张度腹壁颜色低血压肠鸣音,NEC的临床表现,腹胀(70-98%)喂养不耐受及潴留(70%)呕吐(70%)肉眼血便(2563%)大便隐血(2259%)腹泻(426%)腹壁静脉显露，红斑或淤青肠鸣音减少非特异症状呼吸暂停，神萎，体温不稳定，低血压,实验室检查,WBC增高或减低核左移血小板减少凝血功能异常：PT,APTT延长，Fib减少代谢性酸中毒低钠血症低血糖或高血糖CRP增高血培养阳性,确诊依据,腹部摄片需正、侧位肠管扩张、僵直肠壁积气(小泡或线状)扩张的肠管固定腹部异常气体腹水腹部气体减少甚至消失门静脉积气腹部游离气体气腹超声腹内积液肠管炎症改变肠壁积气，门静脉积气,第18天,第20天,第19天,肠壁积气,肠穿孔“FOOTBALL”SIGN,气腹心包积气,肠道渗液肠穿孔,病理,肠壁粘膜及粘膜下层坏死通常会累及远端回肠或结肠,肠坏死,Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版,常规治疗,禁食TPN全身治疗纠酸，纠正电解质异常，纠正凝血功能障碍，必要时输血、血小板，补液，呼吸支持胃肠减压大号胃管密切观察，由同一人反复进行体检每612小时连续随访腹片直至稳定咨询外科医生,抗生素,病原体G细菌,凝固酶阴性葡萄球菌，厌氧菌氨苄青霉素和庆大霉素万古霉素和头孢氨噻肟氯林可霉素灭滴灵-用于肠穿孔或有穿孔的高危因素若真菌培养阳性用抗真菌药,疗程,714天，取决于严重程度症状消失重新开始肠道喂养时X线不一定要正常重新开始肠道喂养时应缓慢,外科治疗,手术指征：肠穿孔肠坏死内科保守治疗失败手术方式：肠切除，肠造瘘肠切除，端端吻合,VLBW肠穿孔的治疗,腹腔引流与剖腹探查回顾性分析表明：腹腔引流的结果与剖腹探查类似多中心RCT：目前正在进行引流需用于相对稳定的新生儿中，依情况而定,NEC合并肠穿孔,NEC肠穿孔引流后,NEC的危险因素,危险性增加早产SGAPDA高渗性液体喂养危险性降低产前激素母乳无影响早期喂养有UA/UVline“快速”增加喂养量,经口喂养与NEC发生的关系,Cochrane：经口喂养、早期开始喂养及喂养量的增长并不能增加NEC发生的机率,长期合并症,肠狭窄20-30%通常是大肠短肠综合症残留的肠道不足以保证充足的营养和液体吸收小肠或小肠联合肝脏移植？胆汁淤积：由于长期使用TPN,NEC对早产儿的影响,增加神经系统异常发生的危险性,早产儿NEC发生的高危因素,喂养快速增长配方奶而非母乳肠道动力屏障功能不成熟粘多糖-细菌粘附性细胞间隙紧密连接完整性IgA和T-cell免疫不成熟,NEC的病理生理机制,肠道缺血病原菌定植或移位肠腔内有过多的蛋白底物新生儿肠道免疫不成熟,肠循环,胎儿肠道血流有限：因为O2有限，肠道处于相对静止状态新生儿血流+O2供明显增加自动调节与脑类似前几周较差，后好转缺氧血管收缩，缺血及肠缺氧喂养增加血流量,肠循环,通过产生NO，降低肠道血管阻力因此，肠道血管能对低血压、缺血产生有效反应NO由内皮细胞产生如果内皮细胞受损-NO-缺血缺血、再灌注、炎症介质、细菌毒性等均可致内皮细胞损伤,缺血与再灌注,氧自由基堆积，促进肠损伤、肠坏死NO及超氧化物歧化酶可以减少损伤回肠对缺血再灌注损伤有较好的耐受性,炎症介质,早产儿的肠细胞产生较高浓度的前炎症因子白介素浓度增高血小板活化因子与TNF和自由基联合作用引起肠损伤NEC患儿的血小板活化因子（PAF）降解酶水平降低母乳包含较高水平的PAF降解酶,NO的作用,NO小量时有保护作用NO松弛胃平滑肌，拮抗细胞因子的血管收缩作用NO调节PAF活性，减少中性粒细胞粘附然而，大量时，NO损伤肠上皮细胞，破坏肠粘膜屏障功能,感染,生后1周内肠道细菌定植主要是厌氧菌早产会延迟或破坏细菌定植早产儿易有病原菌定植肠道的酶类对减少病原菌有重要作用配方奶喂养主要是是有潜在致病力的细菌定植NEC时细菌过度生长细菌外毒素引起坏死肠壁的氢气引起气肿,早产儿的肠道,肠道动力减少渗透性增加细菌、病毒和毒素容易透过肠粘膜细菌清除率下降，细菌过度生长肠道免疫功能不成熟淋巴细胞数量较少产生分泌性IgA的能力下降胃泌素、胃酸和粘液的产生减少,Caplan,M.S.etal.Neoreviews2001;2:e103-e109,NEC病理机制示意图,NEC的预防,预防早产产前应用激素母乳喂养开始肠道喂养口服免疫球蛋白(IgG/IgA)PAF拮抗剂内皮生长因子,口服免疫球蛋白,口服IgAandIgG可以对肠粘膜产生免疫保护Cochrane5个研究并没有减少NEC的发生率,PAF/EGF,没有好的临床试验,激素,产前应用：减少NEC发生率和严重程度产后应用：？,小结,NEC是早产儿的主要疾病之一早产、感染和肠道缺氧缺血是其主要