多器官功能障碍和衰竭PPT课件.ppt

多器官功能障碍和衰竭,由于医学技术和理论的发展，单个器官功能衰竭抢救成功率提高，一些危重患者存活时间明显延长，使原隐蔽的或叫轻微的某些器官功能障碍表现出来，因此出现多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。MODS如果得到及时治疗，它可逆转，但未得到有效的控制，病情进一步加重，则可发展为多器官衰竭（multiplesystemorganfailure，MSOF）。MSOF主要是指在严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统器官衰竭。,一、病因和发展经过,（一）病因1、感染性病因70%左右的MODS可由感染引起。败血症和严重感染，腹腔感染是引起MODS的主要原因。2、非感染性病因大手术、严重创伤与休克（1）严重创伤后，在有或无感染情况下均可发生MODS;（2）严重休克，特别是休克晚期，当PaO2，血液中TNF、溶酶等明显增多或者合并DIC时，MODS的发生率尤其高。（3）急性胰腺炎（坏死性出血性）是引起MODS的一个重要原因。（4）治疗措施不当（如输血过多，吸氧过浓，机体抵抗力明显低下，单核吞噬细胞系统功能明显降低）均可诱发或促进MODS的发生。,（二）发病经过,1、单相速发型（原发型）常在休克和创伤后迅速发生，在休克复苏后1236小时发生呼衰，继之发生其它器官系统的功能障碍和衰竭。,2、双相迟发型（继发型）常出现在创伤、失血、休克后12天内，经处理后发病过程中有一个稳定的缓解期，但以后被迅速发生的败血症所打断。败血症发生后才相继发生多系统器官衰竭。此型MODS由于不是由原始损伤直接引起，而要经历“二次打击”。一次打击（如创伤）可以是轻度的，不足以引起明显的临床症状，但能使免疫系统处于预激活状态，机体出现异常反应，炎症失控，此时相继发生的二次打击（感染）可能具有致死性，并迅速造成多个器官功能障碍。,二、各系统器官的功能代谢变化,（一）肺功能代谢变化呼吸功能障碍在MODS及MSOF中发生率较高，其出现也较早，一般在发病早期2472小时内即可出现急性肺损伤（acutepulmonarydamage），临床上表现为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）。（二）肾功能代谢变化主要表现急性肾功能衰竭（急性肾小管坏死）。MSOF中的肾功能障碍是全身血流动力学紊乱造成。肾功能障碍在决定MODS病情的转归中起关键作用，MSOF病人如有急性肾功能衰竭者预后较差。,（三）肝功能代谢变化,1主要表现为黄疸和肝功不全。2由创伤和全身感染引起者多见。3有人认为，MODS和MSOF时肝线粒体功能障碍，导致氧化磷酸化障碍和能量产生减少。4又有人认为，各种损伤因素促发内源性细菌与毒素的吸收、迁移入血循环，（1）一方面直接损伤肝实质细胞或通过枯否细胞介导造成肝细胞损害；（2）另一方面，直接或间接通过单核巨噬细胞释放介质，如TNF、IL1等造成组织损伤或灌流障碍，影响蛋白质合成与能量代谢，最后导致MSOF。,5创伤和感染均能使肝功能发生障碍，它使肝对毒素的清除能力下降，能量产生障碍，这些变化又反过来加剧了机体的损伤，肝在此恶性循环中起重要作用。因此，在感染引起的MODS中，若有严重肝功能障碍，则死亡率较高。,（四）胃肠道功能代谢变化,1、主要表现为胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血。2、胃粘膜损害感染是重要因素。3、应激性溃疡可能是易受损伤的粘膜自身消化的结果。4、休克或严重感染时全身微循环血液灌流量下降，肠粘膜下微循环血流锐减，造成肠粘膜变性、坏死或通透性。肠缺血可以引起细菌的转移或毒素入血，加重休克，导致MSOF。5、长期静脉高营养，没有食物经消化道进入体内，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素易入血。因此，MSOF时在肠粘膜损伤的同时菌血症、内毒素血症、败血症的发生率很高。近年来有人提出肠缺血可以作为MSOF的发源地。,（五）免疫系统变化,1、血浆补体有明显变化，主要表现为C4a和C3a，而C5a。2、除有补体改变外，整个免疫系统处于全面抑制状态，炎症反应失控，体内中性粒细胞吞噬杀菌功能低下，血浆纤维连接蛋白，单核吞噬细胞功能抑制，外周淋巴细胞数，THTSB细胞分泌抗体的能力。,（六）新陈代谢改变,1、主要改变是出现高分解代谢和高动力循环。前者主要表现为静息时全身耗氧量和能量消耗增加；糖、脂肪、氨基酸利用增加；肌肉蛋白分解增加，尿素氮增高，负氮平衡；CO2产生。后者主要表现为高心输出量和低外周阻力。,2、虽然到达组织的O2可能，但由于耗氧量增加，而组织摄取氧降低，,因此，组织仍有缺氧和乳酸堆积；同时伴有高动力循环加重心肺负担，能量消耗加剧，缺氧加重，促MODS发展。多个系统器官功能变化的出现与各系统器官功能间的相互联系和相互作用分不开的，它们可以相互影响，形成密切的因果关系，从而造成恶性循环。,3MODS发展为MSOF过程中，体内一些重要器官和系统发生代谢、功能障碍时的临床表现和实验室异常：,1）肺衰竭发生ARDS（1）进行性呼吸困难与紫绀；（2）肺顺应性显著下降；（3）PaO250mmHg或需吸入50%以上O2才能维持PaO26.0kP.（4）借助人工呼吸器维持通气5天以上.2）肾衰竭（1）尿量可多可少；（2）血肌酐持续2mgdl（177umolL）血尿素氮50mgdl（18mmolL）。,3）肝衰竭,（1）黄疸或肝功不全（2）血清总胆红素2mgdl（34umolL）（3）ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限2倍以上。（4）有或无肝性脑病4）胃肠道衰竭（1）粘膜损伤或应激性溃疡（2）24小时内失血600ml，经内窥镜检查有胃肠出血。5）心功能衰竭（1）突发性低血压（2）心指数1.5Lminm2（3）对正性肌力药物不起反应,6）凝血系统衰竭,（1）血小板计数进行性下降（50109L（2）凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均延长，达正常2倍以上，常需补充凝血因子才能纠正。（3）纤维蛋白原200mgdl，并有FDP存在。7）中枢衰竭表现为反应迟钝、意识混乱、轻度定向力障碍，最后出现昏迷。8）免疫防御系统功能衰竭主要表现为菌血症或败血症。,三、发病机制,（一）失控性全身炎症反应感染或非感染机体代偿防御机制动员全身炎症反应和代偿性抗炎反应机体炎症反应失控。这是形成MODS或MSOF的基础。1、全身炎症反应综合症（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）,1、全身炎症反应综合症（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）1）SIRS时体内主要病理生理变化（1）全身高代谢和高动力循环（2）多种炎症介质的失控性释放,2）SIRS时炎症介质释放和作用（1）单核吞噬细胞系统激活，促炎介质（TNF-、IL1、IL6、IL8、C5a、PAF）大量释放入血直接损伤血管内皮细胞、血管通透性血栓形成、远隔器官损伤。（2）促炎因子又促使血管内皮细胞和白细胞激活产生TNF-等多种细胞因子加重组织器官的损伤。（3）促炎因子又促进白细胞与内皮细胞激活白细胞贴壁、粘附、聚集释放氧自由基、溶酶、LTs和TxA2进一步损害血管内皮和组织器官。,2.代偿性抗炎反应（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）,1）概念CARS就是指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。2）内源性抗炎介质释放和作用在SIRS发展过程中随促炎介质内源性抗炎介质产生（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-受体、转化生长因子）（1）适量有助于控制炎症，恢复内环境稳定。（2）过量产生免疫功能抑制和对感染的易感性。所以内源性抗炎介质失控性释放可能是导致机体在感染或创伤早期出现免疫功能损害的主要原因。,3）促炎反应和抗炎反应之间的关系（1）促炎反应抗炎反应SIRS抗炎反应促炎反应CARS正常时双方保持平衡，内环境维持稳定，无论是SIRS，还是CARS均反映了体内炎症反应的失控。,3、混合性拮抗反应综合征（mixedantagonistsresponsesyndrome，MARS）,循环中大量失控的炎症介质之间构成了一个具有交叉作用相互影响的复杂网络，各种介质间存在广泛的交叉对话。因此，当CARS和SIRS并存，若彼此间的作用相互加强，则最终形成对机体损伤更强的免疫失衡，这称之MARS。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的发病基础。,（二）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,1、肠源性感染（细菌移位，bacterialtranslocation）（1）多种病因肠粘膜屏障结构和功能受损大量细菌和内毒素吸收、迁移至血循环和淋巴系统。（2）大量抗生素应用肠腔正常菌丛失调G-杆菌过度生长，再加机体免疫、防御功能受损肠菌通过肠粘膜屏障入体循环全身感染和内毒素血症。因此，有人认为肠源性感染可能是MODS发生发展的主要原因。,2肠源性内毒素,（1）多种病因肝功能对内毒素的灭活滤过内毒素大量入体循环。（2）枯否细胞解毒功能进一步损害肝细胞。（3）内毒素作用于巨噬细胞使其激活并释放大量体液因子（如：TNF-、IL-1、IL-6等）。,（三）器官微循环灌注障碍,1、重要器官微循环血液灌注下降缺血缺氧微血管内皮细胞肿胀、微血管通透性若伴有输液过多组织水肿氧弥散障碍。当线粒体内PO2、氧