流感与曲霉菌PPT课件.ppt

流感与曲霉菌肺炎,1,侵袭性肺曲霉病（IPA）,感染人类的常见曲霉有烟曲霉（64%67%）、黄曲霉、黑曲霉和土曲霉。侵袭性曲霉病患者常存在以下一种或多种危险因素：中性粒细胞减少、使用糖皮质激素或细胞毒药物。但越来越多的患者无上述危险因素，尤其是重症监护病房的患者，但这些患者多存在一些慢性基础疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、流感后、肝硬化、酒精中毒、各种手术植入物及慢性异质性肉芽肿性疾病等。,2,2018年第七届京港感染论坛邀请到了来自台湾的中国医药大学附属医院刘伟伦教授，介绍了流感患者继发曲霉菌感染的临床表现和治疗过程，令人惊讶的是曲霉菌感染病情进展更快，治疗更为棘手，诊疗稍有耽误，预后往往很差。免疫抑制：众所周知，Sepsis导致免疫功能抑制，流感感染患者同样存在免疫抑制，包括从IL-10，TH2辅助细胞，吞噬细胞功能下降等。因此，免疫功能下降是流感继发曲霉菌感染可能的重要原因。空气污染：2015-2018年流感继发曲霉感染的发生率较高，发现PM2.5升高与继发曲霉菌感染发生率存在相关性。此外，推测可能与诊断水平提高有关。,3,侵袭性肺曲霉菌病的6周死亡率为20-30，而且危重患者的死亡率更高。近一个世纪以来，已知流感可以引起细菌的二重感染，但最近报道了重症流感患者会发生侵袭性肺曲霉菌病。流感本身会引起严重的ARDS，其死亡率为14-41。柳叶刀杂志呼吸子刊指出，如果重症流感患者合并曲霉菌感染，死亡风险会增加一倍以上。,4,流感是IPA的独立危险因素,2018年7月柳叶刀子刊LancetRespirMed报道了来自荷兰鹿特丹大学的回顾性队列研究。结果显示流感为侵袭性肺曲霉病的独立危险因素，并且与高死亡率相关。数据来自于2009年1月至2016年6月入住ICU的患者。在432例流感患者中，83例（19）诊断为侵袭性肺曲霉菌病，发生在入住ICU后3天（中位数）。甲型和乙型流感的发病率相似。,5,对于免疫功能低下的流感患者，侵袭性肺曲霉病的发病率高达32（38/117），而非免疫功能低下的流感病例组发病率为14（45/315）。对照组（非流感的重症肺炎）中315名患者中只有16名（5）患有侵袭性肺曲霉菌病。,6,死亡率,对入住ICU90天的研究组患者死亡率进行比较。研究组流感患者中，伴有IPA死亡率为51，非IPA死亡率为28。其中，免疫功能低下伴有IPA的流感患者死亡率高达71，非免疫功能低下的死亡率为33。由此可见，IPA使流感患者的死亡率明显升高，尤其在免疫功能低下的流感患者中最高。,7,80例患者取肺泡灌洗液（BALF）进行培养，有50例（63）呈曲霉培养阳性，另外，76例患者不仅进行了BALF培养，还进行了BALFGM试验，有67例（88）呈阳性。与此同时，对31例患者进行了血清GM试验，有20例（65）呈阳性。以上结果显示，BALFGM试验的敏感性明显高于血清GM试验与BALF培养。最后，作者还提出未来的研究应该评估更快的诊断或抗真菌预防是否可以改善流感相关的曲霉病的结果。,8,GM试验地位的改变,2008美国感染感染病学会发布的曲霉菌病指南明确，组织病理学或者无菌部位的真菌培养结果是确诊曲霉菌病的标准，GM实验是重要的筛查手段。2016版的曲霉菌病指南指出，在血液系统疾病、恶性肿瘤及骨髓移植的患者中，实验可作为IA的精确诊断标记物，有经验的医师可在排除干扰因素后根据GM实验确定诊断。,9,抗真菌预防,流行性感冒诊疗方案（2018年修订版）治疗原则指出：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有感染指征时使用抗菌药物。重症病例的治疗。治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。1、2、3略4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。,10,2011年ATS成人呼吸与危重症患者真菌感染治疗指南未提及预防性治疗。一旦临床考虑或确诊侵袭性曲霉病（IA）必须尽快积极抗真菌治疗。,11,2016年美国感染病学会新版曲霉菌病诊治指南：根据现有证据确认了预防性治疗的适应人群为：中性粒细胞功能障碍的血液系统疾病、急性白血病伴反复或长期中性粒细胞减少（10Day）(强烈推荐；证据级别高)；经验性治疗：既往对于初始经验性治疗存在一定的争议，考虑到IA给患者带来的风险，IDSA认可经验性治疗的合理性。近年来的一些小样本随机临床试验表明，对于长期并发中性粒细胞减少和在使用广谱抗生素下仍出现持续发热的患者中，经验性的抗真菌治疗能减少侵袭性真菌感染的发生。,12,2005年血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则真菌感染高危的患者中，预先应用抗真菌治疗。适合进行预防性治疗的患者群包括：接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段粒细胞缺乏并同时接受大剂量糖皮质激素的患者、淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等。预防治疗的疗程以24周为宜。,13,小结,1、流感合并肺曲霉菌感染的发病率较高；是IPA的独立危险因素；