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心力衰竭内科姚文增,病历摘要（一）,患者男性，30岁，主因“气急、反复水肿”就诊。近半年来反复出现气急，劳累后尤甚，偶尔出现咳嗽、呼吸困难。近1个月来体重增加，腹围渐增，活动量明显减少，登1层楼即感气急，睡眠时高枕，2天前不能平卧。无相关心脏病病史，曾参军服役。T37.2P120次/分R28次/分BP102/76mmHg神志清，精神较差,双肺呼吸音清，右下肺呼吸音消失，全肺细湿性啰音。心率120次/分，律齐,心尖搏动向下移，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。双下肢凹陷性水肿。,病历摘要（二）,男性，60岁，呼吸困难2小时。患者2小时前因情绪激动突然出现呼吸困难，不能平卧，伴大汗、头晕。既往：高血压病、高血压性心脏病。查体：BP201/110mmHg,P130次/分，SpO288%，R35次/分，急性面容，两肺布满哮鸣音和湿性啰音，心率130次/分，心音弱，奔马律。,定义,心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈（或）射血能力受损引起的一组综合征。,病因,原发性心肌损害：1.冠心病和（或）心肌梗死。2.心肌炎和心肌病。3.心肌代谢障碍性疾病（以糖尿病多见）。心脏负荷过重：1.压力负荷过重（高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等）。2.容量负荷过重（心脏瓣膜关闭不全，血液反流，左、右心或动静脉分流性先天性心脏病）。,诱因,感染呼吸道感染最常见心律失常房颤最常见血容量增加摄盐多，静脉补液过多、过快。过度体力劳累或精神激动原有心脏病变加重,心脏改变,心肌功能变化左心、右心或全心功能障碍。大多数以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心输出量减少，射血分数下降，组织器官灌流不足。心肌结构变化心肌长期处于超负荷状态，心肌缺血、缺氧，心肌细胞能量生成障碍，心肌过度牵张，心肌内Ca2+超载。变现为：心肌肥厚，心脏扩大，心脏收缩和舒张功能障碍。,机体的代偿,交感神经系统激活早期有代偿作用，长期可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常，甚至猝死。肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活长期激活，使全身小动脉强烈收缩，水钠潴留，低钾，增加心脏负担加重心衰。精氨酸加压素增多增加心脏负荷血液及心肌组织中的内皮素增多产生强烈的收血管作用和正肌力作用，促进生成作用而引起心室重构。,分型,左心衰、右心衰和全心衰左心衰以肺循环淤血为特征呼吸困难：1.劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状，缘于运动使回心血量增加，左房压力升高，加重肺淤血。2.端坐呼吸。3.夜间阵发性呼吸困难。4.急性肺水肿。咳嗽、咳痰、咯血：肺泡和支气管黏膜淤血所致。乏力、疲倦、头晕、心慌：器官、组织灌流不足。少尿及肾损害肾血流量不足所致。体征：肺部湿性啰音心脏体征肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。,分型,右心衰以体循环淤血为主。症状：1.消化道症状腹胀、食欲不振、恶心呕吐等。2.劳力性呼吸困难。体征：1.水肿首先出现在身体低垂部位，常为对称性可压限性。2.颈静脉征颈静脉搏动性增强、充盈、怒张。3.肝脏肿大。4.心脏体征三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,分型,急性心衰慢性心衰收缩性心衰收缩功能障碍，心排出量下降并有阻性充血的表现。舒张性心衰心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍所致。,基本检查,心电图（了解缺血、心梗，有无心律失常等）BNP（舒张血管，减少水钠潴留）血气分析（了解血氧、酸碱代谢情况）超声心动图（射血分数、心脏结构）心肌酶（心梗）X线（心脏大小、肺部感染或有无淤血）,诊断：,综合病因、病史、症状、体征及客观检查不难诊断。,鉴别诊断：,支气管哮喘多见于青少年有过敏史，双肺可闻及哮鸣音，可出白色黏痰后呼吸困难可缓解。测定BNP水平是鉴别心源性和支气管哮喘的重要指标。心包积液、缩窄性心包炎由于腔静脉回流受阻同样可引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应从病史、心脏及周围血管体征相鉴别，超声心动图可以确诊。,病例分析,病例（一）、（二）的诊断是什么？你的依据？,治疗,病例（一）1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药ACEI（降低外周血管阻力，降低心脏后负荷；减少醛固酮的生成，减轻水钠潴留，降低心脏前负荷；抑制心肌及血管重构；对血流动力学的影响，降低全身血管阻力，增加心输出量，降低左室充盈、左室舒张末压，降低室壁张力，改善舒张功能）ARB（ACEI的替代品）醛固酮拮抗药（降低死亡率）,治疗,2.利尿剂促进水钠的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能，降低静脉压，清除或缓解静脉淤血及其引发的肺水肿和外周水肿。（大剂量的利尿剂可减少有效循环血量，降低心排出量，加重心衰）3.受体阻滞剂拮抗交感活性；抗心律失常与抗心肌缺血4.洋地黄强心1.正性肌力作用加快心肌纤维缩短速度，加强心肌收缩力，降低心肌耗氧量。2.减慢心率。3.对传导组织和心肌电生理特性的影响。即中毒反应。,治疗,5.非正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺。（两种制剂只能短时间应用，帮患者度过难关）6.第八版内科学不主张使用血管扩展剂治疗慢性心衰。,治疗,病例（二）体位：半卧位或端坐位吸氧建立液路，留置导尿，心电监护，血氧监测镇静吗啡3-5mg静推快速利尿20速尿静注4小时后重复一次氨茶碱解除支气管痉挛，有一定的增强心肌收缩力，扩张外周血管作用。,治疗,洋地黄西地兰0.4-0.8mg，2小时可重复0.2-0.4mg.血管扩张剂硝酸甘油、硝酸异山梨酯扩