多重耐药细菌医院感染的预防与控制PPT课件.ppt

1,多重耐药菌(MDR)感染与抗菌药物的合理应用,2,MDR（多重耐药）5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。PDR（泛耐药）7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。,什么是MDR？,3,Multi-DrugResistance（MDR）multi-drugresistantorganism(MDRO),4,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,5,哪些细菌容易发生MDR？,AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.,MRSA,6,G+球菌金黄色葡萄球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA肺炎链球菌PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）肠球菌VRE（耐万古霉素肠球菌）,7,G杆菌肠杆菌科：ESBL超广谱-内酰胺酶（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC染色体介导I型-内酰胺酶（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),对3种以上不同类抗菌药物耐药铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌,8,细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin通道2、产霉使抗生素灭活-产内酰胺酶、AG灭活酶等3、变抗生素的靶位-PBP、DNA旋转酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加-细胞膜上的改变,9,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变孔蛋白改变细胞壁/膜通透性改变,10,耐药是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,11,抗菌药物不合理使用的后果选择性压力,敏感,耐药,12,抗生素耐药导致的临床问题革兰阴性杆菌,13,抗生素耐药导致的临床问题,14,甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)简介,15,甲氧西林耐药的含义,指对所有内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药,16,MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的缩写,17,MRSA,金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌自从1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了MRSA。,18,为什么要重视MRSA,1.感染率越来越高,且病情严重2.治疗更加困难3.感染其他住院病人4.不仅存在于医院,监狱和学校也有出现,19,MRSA流行病学,传染源MRSA定植者和感染者应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸病房、血液科和小儿科的病人传播途径接触传播(医护人员、器械传播)医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染,20,易感人群,长期住院使用抗生素患者ICU患者皮肤病患者烧伤病房患者糖尿病(胰岛素依赖型)长期腹膜透析/血液透析,21,MRSA感染部位,皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛（sores）蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼睛和中枢神经系统感染,22,MRSA感染的危害,MRSA感染可能增加死亡风险增加患病率延长住院时间增加住院费用,23,MRSA临床表现,MRSA多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，是否为MRSA感染。多数MRSA所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。MRSA携带者（如医护人员）不需治疗。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎,24,MRSA皮肤感染,25,MRSA,MRSA,26,MRSA,27,最常见的与不恰当抗菌治疗相关的病原菌,KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.,28,不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响,研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素,不恰当初始治疗使病死率上升,不恰当初始治疗定义为分离到的病原菌对所使用的药物不敏感(术语和概念有改变),a研究使用了名词“不充分治疗”,正确的抗菌治疗,不恰当的抗菌治疗,P,.001,P,MIC：药物浓度超过MIC的时间,TMIC,*AmbrosePG,GraselaDMetal.AntimicrobAgentsChemoth.2001;45:2793-2796,79,1、浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是：Cmax/MIC810，或AUC/MIC100125时可或良好疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株。2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是TMIC4050，即血药浓度达到或超过MIC的时间达到两次给药间期的4050，细菌清除率可达85以上。,80,在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药,时间依赖性抗菌药：药效学中有关时间依赖性抗生素的作用指标是抗生素浓度大于MIC时间的百分比，简称TMIC，半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达到最佳疗效；浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。,81,抗菌药物药效学与药代动力学分类,82,1常用抗菌药物药效学的特点,内酰胺类青霉素类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素头孢菌素,83,头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）,84,常用品种名称特点其他内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）,85,2抗菌药物的药动学特点,吸收口服、肌内注射分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素排泄大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,86,3肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类青霉素头孢唑啉头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼两性霉素B酮康唑,87,4肾功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇-内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,88,外科预防用药,预防用药应使局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药Buike证明在接种细菌超过4h后给药，无预防作用预防用药应在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间3h者再用一剂，预防用药通常不超过24h,89,手术前预防用药的理由70年代Stone等胃、胆道、结肠手术前用头孢唑啉的术后感染率,90,抗生素给药时机与手术感染率的关系,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281286,91,围术期抗生素选药的原则,临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，一般选择针对性强、疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低廉的一线品种头孢菌素类抗生素为首选一般不用喹诺酮类药物,92,一、当前抗菌药物应用中的一些问题,1使用率高,送检率低.中国住院患者抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药和联合使用比率占58%，远远高于30%的国际水平。送检率低：世界卫生组织要求50%以上使用抗生素的患者在用药前进行标本的细菌培养，而我国不足30%。合理性低：WHO对我国的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗生素，30%的住院患者经常接受不必要的抗生素治疗。,93,临床确定病原菌感染最主要问题,1.病原分离培养的阳性率不高2.杂菌污染问题（痰、小便）3.非典型细菌感染（立克次体、支原体、立克次体）的存在4.病毒病的干扰,94,临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送,95,有的仅用1d就更换抗生素。科学地进行经验治疗,临床诊断一旦确定甚至仅属于高度可疑感染即应及早开始经验性治疗,应根据病人临床表现、标本涂片、感染部位、好发病原菌及特征进行预测病原菌.,2频繁更换抗生素,96,3.联合应用不当抗生素联合应用的指征是求其协同作用，避免拮抗作用,有些病例选用2种或2种以上的同代或同类的抗生素联用，如氨苄西林+青霉素、头孢他定+青霉素、头孢噻肟+氨苄西林等。-内酰胺类抗生素作用机制相同，联合用药可产生拮抗，同时还会增加毒性及过敏反应，并会造成药品浪费,易产生耐药菌.抗菌药物的防突变浓度理论(MPC)当两种不同作用机制抗菌药物联合应用,或抗菌药物对细菌具有两个细胞内作用靶位时,或抗菌药物达到较高的临界浓度MPC时，病原菌生长必须同时发生两次或更多次耐药突变，才能产生耐药菌株,而同时发生两次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突变株出现的可能性极小。MPC正是基于这一思想，提高药物浓度，抑制第一步耐药突变株生长，使细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，从而解决耐药问题。,97,抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗防突变浓度（mutantpreventionconcentrationMPC）是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度；突变选择窗（mutantselectionwindowMSW）最低抑菌浓度与防突变浓度之间的浓度范围即为突变选择窗；,98,抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变，。,99,注意经验治疗也必须遵循一定的原则如：,100,（1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。,101,（2）严格按照适应证选药。一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。,102,（3）足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗