慢性咳嗽.ppt.ppt

慢性咳嗽诊治新进展,1977年发表了有关咳嗽的详细综述（archinternmed1977;137:1186-91）引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平,咳嗽诊治研究的大事记,1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（chest1998;114,supplement:133s-181s）参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚,加拿大,英国,美国,2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44),2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（chest2006;129,supplement:1s-292s）指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义新术语：以上呼吸道咳嗽综合征（uacs）替代鼻后滴流综合征（pnds）使用不明原因的咳嗽（unexplainedcough）替代特发性咳嗽,目录,咳嗽的作用和并发症慢性咳嗽的定义和病因分布的特点慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,咳嗽的作用,反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽带来的不适,咳嗽的程度,轻度:不太频繁,不必镇咳,不治自愈重度:持久顽固,影响睡眠,体力虚弱,痛苦不堪,有并发症,严重咳嗽的并发症,尿失禁,咽喉声带损伤,自发性气胸,呕吐,头晕,肋骨骨折,大便失禁,晕厥,目录,咳嗽的作用和并发症咳嗽的分类慢性咳嗽的定义和病因分布的特点慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,急性咳嗽：3周感冒（最常见原因）急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘急性发作等,咳嗽的分类和病因,急性咳嗽诊断流程（患者年龄15岁，咳嗽症状持续7.8umol13,诱导痰检查方法,eb患者诱导痰涂片he染色400,慢性咳嗽常见病因的诱导痰细胞分类,(1)慢性干咳或咳少许白粘痰(2)胸片正常(3)pft正常、ahr阴性、pef日间变异率正常(4)诱导痰eos3%。(5)排除其他嗜酸粒增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。确诊为eb的比例：13/86,naeb的诊断标准：,治疗,ics二丙酸倍氯米松(每次250500g)或其他ics（干粉剂）bid，4周以上初始治疗可泼尼松，1020mg/d，37d,eb的治疗效果（13例）,1周后咳嗽消失2例患者停药1个月后咳嗽复发2例患者停药2个月后出现喘息,目录,慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘非哮喘ebgerdac变应性咳嗽其他疾病,胃食道反流相关性咳嗽,反流引起咳嗽的可能机制,反流胃酸进入远端食道产生反射性咳嗽。食道近端反流引起咽喉炎和咳嗽。微量胃内容物被吸入支气管树。作为咳嗽的原因或附加因素,上气道的解剖结构,ger的诊断方法,食道内窥镜检食道吞钡食道测压腔内阻抗24小时食道ph监测,gerc食道ph值监测结果,demeester计分系统,中国的诊断标准,(1)慢性咳嗽，以白天为主。(2)24h食管ph值监测demeester积分12.70，和(或)sap75%。(3)排除cva、eb、pnds等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,gerd引起慢性咳嗽的简化诊断标准,治疗前诊断标准:gerd症状未使用过致咳药(如acei)，且抗生素、组胺h1拮抗剂、支气管扩张剂及ics无效治疗诊断采用(ppi、组胺h2拮抗剂)治疗可缓解症状,41例慢性持续性干咳的食道ph监测结果,咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.5912.37正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.1013.05，均为健康成人志愿者,病例初选条件,咳嗽个月常规治疗无效或差胸部x线正常肺功能正常及组胺激发试验阴性鼻部检查正常,抗返流治疗,采用奥美拉唑吗叮啉或者雷尼替丁吗叮啉治疗。改变某些加重返流的生活行为。疗程三个月。,停止吸烟减肥，高蛋白低脂饮食，避免暴食，禁忌摄降低lsp的食物（如巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）哮喘病人尽量选吸入性的2-受体激动剂抬高床头10cm。,非药物治疗,两组咳嗽变化图,gerd治疗,组胺h2拮抗剂80-100有效治疗时间：平均161-179天ppi改善时间2周，但至少用4周对药物治疗失败，胃折叠术86-100有效,目录,慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘非哮喘ebgerdac变应性咳嗽其他疾病,定义,慢性咳嗽,有特应症,抗组胺药及糖皮质激素有效不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或eb。与变应性咽喉炎、eb、感冒后咳嗽的异同?,临床表现,刺激性干咳,多为阵发性油烟、灰尘、冷空气、讲话等易诱发咳常伴咽痒通气功能正常诱导痰细胞学：嗜酸粒比例不高,变应性咳嗽ac,过敏倾向(atopicpredisposition)既往及家族史常有除哮喘外其他过敏性疾病外周血嗜酸粒升高总ige和特异性ige升高,ac（bal）,ac与哮喘不同，嗜酸粒常不侵犯外周气道,中国诊断标准,(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性(3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;spt阳性;血清总ige或特异性ige增高;咳嗽敏感性增高。(4)排除cva、eb、pnds等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。,过敏性咳嗽诊断标准（日本）,干咳至少3周,不伴喘息或呼吸困难对支气管扩张剂无反应过敏倾向或诱导痰有嗜酸性粒细胞抗组胺药/或激素缓解咳嗽,过敏性咳嗽的转归,不会转哮喘治疗一旦停止,近50%患者4年内会再咳嗽肺功能下降同正常人不发展为copd,ac的治疗,支气管扩张剂无效组胺h1拮抗剂60有效完全缓解需用激素严重者需口服强的松2030mg/天1-2周,目录,慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘非哮喘ebgerdac变应性咳嗽其他疾病,药物性咳嗽,acei引起咳嗽发生率达5-20%。好发女性，常在服药后1周-6个月后出现卡托普利、依那普利、赖诺普利等多见继续服用或更换另一种acei还会引起咳嗽停药14天-3个月后咳嗽可自行消失。,pic感染后咳嗽,占慢性咳嗽11-25%支原体、百日咳爆发25-50%诊断之前患感冒排除其他慢性咳嗽原因,多见支原体肺炎及百日咳,慢性咳嗽与感染,气管支气管结核,症状:严重咳嗽及喘息其他:声嘶、呼吸困难及血痰多见年轻人,女性多2-3倍,造成结核感染的机制,支气管粘膜直接感染肺部病灶直接播散周围淋巴结直接破溃血液播散,慢性支气管炎,既往的诊断标准:3月连续两年不再严格初步诊断:正在吸烟痰咳戒烟后可改善,慢性支气管炎治疗,戒烟，咳嗽改善达90%，一个月内50%改善如仍有咳嗽痰多或呼吸困难，用抗胆碱能药，支气管扩张剂及祛痰剂,心理性咳嗽(习惯性咳嗽),1960年西方国家首先报道感冒是诱因多见儿童及青春期,男孩稍多,成年女性多不影响睡眠,心理性咳嗽,儿童1个月咳嗽病因中占3%10%,心因性咳嗽治疗,排除器质性或功能性原因镇咳药无效少量镇静剂支持及鼓励行为矫正心理治疗咨询及催眠疗效,间质性肺病(约130种疾病),最主要的症状干咳50-70%多发生于深吸气或体位变动机制:刺激外周气道咳嗽感受器或肺泡牵张感受器诊断:cxr、ct、pft治疗:针对基础疾病，疗效差,目录,咳嗽的作用和并发症慢性咳嗽的定义和病因分布的特点慢性咳嗽的常见疾病的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,慢性咳嗽的诊断思路和注意事项,慢性咳嗽的多病因性从常见病着手治疗同时帮助诊断咳嗽的诊断程序十分有用,常见的慢性咳嗽的病因,chroniccough,uacs,其他,naeb,cvs,gerd,ac,病史、体检（包括耳鼻喉）戒烟或停用血管紧张素转换酶抑制剂，观察四周胸片和鼻窦片肺功能+组胺激发实验24小时食道ph值测定肺ct等,irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出并于1990年修正,慢性咳嗽病因诊断程序*,*中华结核和呼吸杂志2005年11期的“咳嗽诊断与治疗指南（草案）”,三种转归,慢性咳嗽常见病因的临床特点,氨溴索（沐舒坦）在痰咳中的作用,沐舒坦的作用机制,1,调节浆液与粘液的分泌,2,增强纤毛摆动,3,刺激肺泡ii型细胞合成及分泌表面活性物质,粘液溶解剂可以减少copd加重发作次数，缩短加重发作时间！澳大利亚-新西兰copd治疗指南,提高抗生素在肺部的浓度,4,增加抗生素疗效,沐舒坦通过双重作用-抑制磷脂酶a2-活化乙酰转移酶减少游离的花生四烯酸的释放,抗炎及抗氧化特性,5,降低支气管的高反应性,pd20,用药前,沐舒坦,安慰剂,支气管高反应性哮喘病人(n=18),用沐舒坦(90mg/day,14天).,*mel